Síndrome de dor miofascial na disfunção da ATM

A síndrome de dor miofascial pode se desenvolver em um paciente mesmo em um contexto de uma articulação temporomandibular não danificada. Esta condição patológica é o resultado de fadiga, tensão muscular, e mais raramente, espasmo da musculatura mastigatória.

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Pontos-gatilho

Antes de discutir a clínica da síndrome de dor miofascial, é necessário considerar o conceito de pontos-gatilho. O fator chave que contribui para a formação da disfunção neuromuscular é a hipersensibilidade, que se localiza em uma área estritamente definida - o ponto-gatilho. Essa hipersensibilidade é causada pela sensibilização das terminações nervosas sensíveis de um músculo específico.

Figura 1. Mandíbula inferior e articulação temporomandibular.

Como agentes sensibilizantes, atuam várias substâncias biológicas ativas:

• serotonina,

• histamina,

• prostaglandinas.

Frequentemente, a terapia pressora, que estimula o aumento do fluxo sanguíneo, facilita a remoção dos agentes sensibilizantes das fibras musculares.

Patogênese

As mudanças locais que ocorrem nos pontos gatilho seguem a seguinte sequência:

• distúrbio do metabolismo lipídico,

• espasmo de pequenos vasos, enfraquecimento da força e atividade do fluxo sanguíneo local, desaceleração do fluxo venoso,

• acúmulo local de produtos metabólicos, que podem por si só causar sensibilização das terminações nervosas sensíveis,

• tensão das fibras musculares causa sobrecarga nos elementos contráteis, danificando os tecidos, como resultado, íons de cálcio são liberados do retículo sarcoplasmático,

• o excesso de cálcio, em conjunto com o fluxo de energia do ATP, mantém a contração constante dos músculos afetados pelo processo patológico,

• como resultado dos processos listados, desenvolvem-se gradualmente fenômenos distróficos persistentes no músculo, cuja eliminação eventualmente se torna impossível.

Figura 2. Dor na síndrome de dor miofascial.

Quadro Clínico

Manifestações clínicas características da síndrome de dor miofascial:

1. O paciente apresenta queixas de aparecimento súbito de dor intensa, dificuldade em abrir a boca.

2. O aparecimento da dor em alguns pacientes é precedido por estalos na articulação ao longo de um período prolongado, mobilidade excessiva ou limitada da mandíbula, podendo haver outros sintomas da disfunção.

3. A clínica pode ser dividida em vários períodos: disfunção e contratura dolorosa da musculatura mastigatória, frequentemente acompanhada de abertura limitada da boca.

4. O processo patológico pode começar em qualquer um desses períodos, determinado pela intensidade e tipo de irritante que afeta a musculatura mastigatória, bem como pelo estado psicoemocional do paciente.

5. Durante o estresse emocional, ocorre contração involuntária, frequentemente prolongada, das fibras musculares, acompanhada de dor.

6. Na maioria dos casos, a dor aparece abruptamente após o despertar, ao consumir alimentos duros, após exaustão física, abertura excessiva da boca.

7. A dor é maçante, prolongada, ocorre tanto em repouso quanto durante os movimentos da mandíbula inferior.

8. A intensidade da dor pode variar de um leve desconforto a ataques agudos e excruciantes.

9. Palpatoriamente, detecta-se um fragmento muscular doloroso e claramente localizado – ponto gatilho, cuja pressão aumenta a dor e irradia para diferentes partes do rosto.

10. A dor que surge após o sono é explicada pelo bruxismo. A dor que ocorre durante o dia é causada pelo estado psicoemocional do paciente, pela predisposição a um espasmo reflexo das fibras musculares devido à sobrecarga ou hipotermia.

11. O desenvolvimento do espasmo provoca sensações dolorosas no músculo, causando distúrbios nos movimentos da articulação.

12. A própria articulação também pode ser uma fonte de dor.

13. A dor contínua e maçante tem localizações variadas: nos músculos mastigatórios ou temporais, atrás do tubérculo da mandíbula superior; a irradiação da dor também varia: pescoço, testa, órbitas, ombro, antebraço.

14. O aumento da dor maçante e contínua nos pacientes é causado pela realização de qualquer movimento pela mandíbula inferior: ao mastigar alimentos duros, necessidade de deslocar a mandíbula para o lado, ao tentar abrir a boca amplamente.

15. O estresse é o catalisador mais frequente da dor.

16. Em resposta ao estresse, os músculos frequentemente respondem com espasmo ou diminuição do tônus, ocorrência de tensão e formação de zonas gatilho nos músculos. O ponto gatilho, localizado no músculo mastigatório, pode simular hipersensibilidade dentária a estímulos térmicos, percussão.

Pontos gatilho na síndrome de dor miofascial

Quando um ponto gatilho está localizado no músculo pterigoideo medial, observa-se irradiação da dor para a língua, garganta, palato, área retromolar e base do nariz.

Figura 3. Irradiação da dor quando o ponto de gatilho está localizado na área do músculo temporal.

Se o ponto de gatilho está localizado no músculo temporal, o paciente frequentemente reclama de dores de cabeça. As sensações de dor podem surgir nos dentes da mandíbula superior como resultado do aumento da sensibilidade a variações de temperatura, é típica a dor ao mastigar, e a abertura da boca fica limitada. Quando a zona de gatilho está localizada predominantemente na parte anterior do músculo, é característica a dor referida nos incisivos da mandíbula superior e ao longo da borda superior da órbita ocular; quando localizada na parte média – as sensações de dor aparecem localmente e refletem nos dentes molares superiores, ou na articulação temporomandibular. Se o ponto de gatilho está localizado na parte posterior do músculo, a dor é observada nesse local.

Pontos de gatilho do músculo mastigatório, sua localização e características sintomáticas:

Borda anterior do músculo, parte superior – caracteriza-se por dor nos dentes molares superiores, na área suborbital.

A parte inferior do músculo - a dor reflete-se nos segmentos distais da mandíbula inferior, molares.

Ao longo da borda inferior do músculo - irradiação das sensações de dor ao longo da mandíbula inferior.

Figura 4. Irradiação da dor quando o ponto de gatilho está localizado na área do músculo mastigatório.

Se o ponto de gatilho está localizado principalmente nas camadas superficiais do músculo mastigatório, a dor é acompanhada pelo fechamento das mandíbulas, um sintoma extremamente raro quando a zona de gatilho está nas camadas profundas do músculo.

Fatores que causam a ativação de pontos de gatilho nos músculos:

• trauma direto ao músculo específico;

• imobilização do músculo por um longo período de tempo (em caso de fratura);

• o hábito de mastigar goma de mascar constantemente;

• bruxismo;

• hipotermia, correntes de ar;

• estresse psicoemocional;

• ausência de múltiplos contatos dentais firmes.

Resolver o problema de eliminar a síndrome da dor, que aflige o paciente por um longo período, é uma tarefa extremamente importante, mas difícil. A existência de pontos de gatilho dolorosos por um longo tempo é explicada pela formação de um "círculo vicioso", onde a contração de um músculo específico causa um aumento da dor, e a própria dor contribui para uma maior contração da musculatura mastigatória. Nessa situação, é importante romper o "círculo vicioso" o mais rápido possível.

Princípios de tratamento

As principais medidas que devem ser tomadas ao diagnosticar um paciente com síndrome de dor miofascial devido à parafunção dos músculos mastigatórios, disfunção da articulação temporomandibular incluem:

• ajuste seletivo, alcançando contatos interdentais firmes;

• reabilitação protética;

• criação de placas de plástico em arcadas intactas;

• realização de bloqueios;

• tratamento de bruxismo;

• prescrição de miorrelaxantes, tranquilizantes;

• eliminação ou minimização da influência de fatores irritantes nos músculos, garantindo o máximo repouso muscular.

Se, apesar das medidas tomadas, a dor constante e persistente do paciente continuar, não desaparecer após a realização de bloqueios, e não for aliviada por outras manipulações terapêuticas, pode-se supor o desenvolvimento de alterações orgânicas no músculo afetado, associadas à persistência prolongada do espasmo.

Figura 5. Normalização da articulação temporomandibular.

Diante da ocorrência de sensações dolorosas em alguns pacientes, simultaneamente ou com o tempo, observa-se uma diminuição da mobilidade da mandíbula inferior. Normalmente, a distância entre os incisivos é de cerca de 45-55 mm, mas diante da síndrome dolorosa, ela cai para 5-15 mm. O paciente não consegue abaixar mais a mandíbula devido às intensas sensações dolorosas. Os movimentos da mandíbula inferior para os lados e para frente também são limitados. Na presença de dor leve ou sua ausência, pode ocorrer um fechamento brusco das mandíbulas.

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