Diretrizes para Considerações Ortodônticas na Impactação do Incisivo Central Maxilar com Dilaceração

Resumo

Os incisivos centrais impactados demonstram um dos maiores medos que os pacientes e suas famílias podem enfrentar. Eles aparecem em uma idade jovem e afetam muito a aparência e a fonética do paciente. Os incisivos afetam toda a aparência do rosto, pois estão no centro do rosto. Esse fato faz com que os olhos notem imediatamente qualquer assimetria que possa aparecer neles. Os incisivos centrais também sustentam os lábios, dando ao rosto uma aparência normal. Eles afetam a fonética, pois desempenham um papel significativo na pronúncia de muitas letras e palavras. A impacção dos incisivos centrais é menos comum do que a ausência congênita dos incisivos laterais, e a incidência de sua impacção é muito menor do que a dos caninos. A impacção dos incisivos ocorre apenas com uma incidência de 0,06 - 1%; no entanto, ainda são considerados ter um impacto muito maior na psicologia e na aparência dos pacientes.

Além da impacção dentária padrão, uma característica adicional que foi adicionada aos incisivos impactados tornou muito mais difícil o seu rastreamento e dificultou todo o processo; essa característica é a “Dilaceração”. A dilaceração é uma deformidade dental caracterizada por um ângulo entre a coroa e a raiz, causando a não erupção do incisivo. Quando há dilaceração no dente, o processo de tração deve ser mais cauteloso, pois quaisquer forças aplicadas de forma descontrolada podem causar danos severos ao dente e até mesmo causar reabsorção e perda do dente impactado. “Se os dentes impactados tiverem raízes dilaceradas, os pacientes devem ser informados sobre a possibilidade de reabsorção radicular”. Esta afirmação foi escrita em um Jornal Americano declarando quão difícil é a tração e como informar diretamente o paciente sobre a possibilidade de reabsorção sempre que houver uma dilaceração. O grau de dilaceração pode determinar o grau de dificuldade da tração ortodôntica.

A etiologia se restringe a uma das duas causas quando há dilacerações em dentes impactados. A primeira causa é o trauma durante a formação do germes dentário; esta é a causa mais comum. Quando ocorre dano ao dente primário, isso causa defeitos nos brotos dentários do sucessor permanente, causando desvio na deposição de cemento, o que eventualmente causa anormalidade na formação da raiz. A outra razão é idiopática e ocorre apenas devido ao desenvolvimento ectópico do germes dentário. Todas as teorias mencionadas são discutidas em detalhes no livro de odontologia: Traumatologia Dental, que avalia as possibilidades e razões.
Ao tratar incisivos centrais impactados, um grande desafio é a linha média. A linha média é altamente afetada em casos de impacção. Esse efeito se deve ao deslocamento natural dos dentes nesta fase. O deslocamento dos dentes pode causar perda parcial ou total do espaço necessário para o dente impactado. Nesse caso, os clínicos geralmente precisam fornecer esse espaço de volta antes do processo de tração ortodôntica para permitir área suficiente para o dente se posicionar após a erupção.

Antes de qualquer aplicação ortodôntica, uma estratégia de tratamento deve estar disponível. Os clínicos devem se preparar para todas as etapas à frente; eles têm que escolher a técnica de exposição do dente impactado e calcular as forças que serão aplicadas ao dente para tração, a fim de evitar qualquer lesão ao dente impactado durante sua tração. O tratamento requer uma colaboração cuidadosa entre os procedimentos cirúrgicos e ortodônticos para fornecer resultados representativos ao clínico e ao paciente.

Resumo do Caso

A próxima seção discutirá um caso que chegou à clínica visando um plano de tratamento adequado e tratamento para um incisivo central ausente. A paciente mencionada neste jornal é uma mulher, observando que a incidência de impacto de incisivos centrais em mulheres é maior do que em homens. A proporção de incidência de impacto de incisivos centrais maxilares entre homens e mulheres é de 1:6 com base em um livro chamado: “Dilaceração de incisivos centrais maxilares não erupcionados.” O plano também incluía correção de classe III para tratar as queixas da paciente. Cada etapa foi documentada por fotos para registrar o progresso e acompanhar a paciente. Brackets ortodônticos foram colocados sobre os dentes para seu alinhamento e outros componentes, como uma mola aberta, botão, uma corrente dourada e correntes de força para ajudar na tração. Além disso, uma técnica diferente, a técnica de fio duplo, para alcançar os resultados necessários sem um efeito adverso nos dentes adjacentes. Exposições duplas no dente impactado para ajudar sua tração para a posição correta. Como a paciente estava em dentição mista, então a colagem dos demais dentes quando erupcionassem para nivelamento e alinhamento junto com os dentes pré-existentes.

Discussão

Uma paciente do sexo feminino com 10 anos e 4 meses veio à clínica reclamando de estética devido à ausência do incisivo central superior, juntamente com uma oclusão anormal (Figura 1).

Um diagnóstico foi feito para a paciente e ela foi solicitada a realizar alguns exames, como radiografia panorâmica e radiografia cefalométrica, e uma radiografia tridimensional foi solicitada da paciente posteriormente (Figura 2).

O panorama revelou que ela sofre de um incisivo central maxilar impactado horizontalmente.

A posição de impacto do dente é para cima e horizontalmente afastada da borda incisal. O dente apresenta uma dilaceração de mais de 90 graus na raiz, começando do terço médio até o terço apical.

Ter uma dilaceração em ângulo obtuso oferece um prognóstico melhor para o caso do que se fosse um ângulo agudo e diminui a possibilidade de reabsorção radicular.

O nível do impacto estava muito próximo da base do nariz. Isso afetará posteriormente a posição de tração para proteger o nariz de lesões.

A paciente foi diagnosticada na clínica com má oclusão de classe três. A má oclusão foi planejada para ser corrigida juntamente com o tratamento.

O processo começou condicionando os dentes disponíveis para colagem, atacando o dente, aplicando uma camada de adesivo e preparando os braquetes para colá-los nos dentes. Os braquetes usados neste caso são braquetes de sistema de dupla fenda autoligados para um melhor controle de ancoragem, como será ilustrado mais adiante (Figura 3).

A primeira fase do tratamento começou nivelando e alinhando os dentes disponíveis para organizá-los com precisão.

A perda de espaço é uma característica comum nos casos de dentes impactados devido ao deslocamento dos dentes adjacentes para preencher o espaço disponível para o dente impactado. Os incisivos centrais estão presentes no meio da dentição, razão pela qual a linha média geralmente é afetada e deslocada em casos de impacção.

Este caso sofreu um deslocamento da linha média devido à impacção. O reposicionamento de cada dente de volta à sua localização original foi adicionado ao tratamento para correção da linha média. Após o nivelamento e alinhamento, uma mola de espiral aberta foi colocada para corrigir a linha média e permitir alguma protrusão para ajudar a corrigir a má oclusão de classe III (Figura 4).

Os acompanhamentos foram feitos alguns meses depois e ativando a mola até que o espaço disponível aumentasse para ser equivalente ao presente para os outros incisivos centrais como referência.
Existem três maneiras de expor cirurgicamente um dente impactado para ajudar sua tração: excisão de janela de tecidos moles, retalhos posicionados apicalmente com suas técnicas de espessura total ou parcial ou erupção fechada.
Neste caso, dois métodos de revelação cirúrgica foram utilizados ao longo do tratamento.

A primeira cirurgia foi a erupção fechada, que de certa forma tem alta sensibilidade técnica (Figura 5).

A cirurgia começou com uma incisão na área da impactação com uma reflexão de retalho. Parte do osso ao redor do dente foi removida para descobrir o dente. Após a remoção do osso ao redor do dente, parte do osso foi removida do caminho do dente para permitir que ele erupcionasse. Uma corrente de ouro com ilhó foi colocada sobre a superfície palatina do dente. Esta corrente ajudará a tracionar o incisivo sem a perfuração do assoalho nasal devido à sua proximidade. A corrente de ouro é mencionada no American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics como um dos meios de tração mais flexíveis. A subluxação foi realizada antes do fechamento do retalho, finalmente o retalho foi fechado e suturado para permitir que a tração ortodôntica começasse com a ajuda de fios ortodônticos.

As técnicas de erupção fechada, conforme mencionado em um jornal de cirurgia maxilofacial, parecem ter um período de recuperação mais curto do que as técnicas de retalho aberto. Além disso, os resultados favoreceram a exposição cirúrgica fechada em múltiplos estudos realizados por ortodontistas e relatados em jornais americanos.

A técnica de fio duplo foi feita usando dois fios: um fio principal passando por todos os braquetes de tamanho 0.019 x 0.025 SS e um fio secundário passando pela corrente de ouro que tinha que ser um fio flexível como o fio de Níquel Titânio (NiTi) 0.012. Este fio passa pelos buracos da corrente e é ativado ao passar pelo buraco consequente para mais tração.

O paciente continuou visitando a clínica para a ativação mensal da corrente, movendo o arco de NiTi através dos buracos da corrente dourada apicalmente (Figura 6).

Após quatro meses de acompanhamento, o dente começou a se aproximar da crista alveolar e foi finalmente palpado através da gengiva labial (Figura 7).

Depois que o dente ficou próximo da gengiva, a segunda cirurgia foi um retalho reposicionado apicalmente. Muitos pesquisadores concordam que essa cirurgia produz resultados periodontais e estéticos ruins, como mencionado no artigo “Ortodontia de Ângulo”. Os resultados foram aceitáveis tanto para os pais quanto para o paciente. A cicatrização adequada da gengiva foi um bom sinal de sucesso.

Os incisivos centrais foram reexpostos e componentes para ajudar ainda mais em sua erupção: uma corrente de ouro foi removida, e um botão foi colado labialmente, e uma corrente elástica foi aplicada verticalmente em um fio de aço inoxidável retangular (Figura 8).

O paciente fez acompanhamentos mensais até que o dente estivesse correto na posição. Um botão é colocado em uma posição mais centralizada sobre o dente (Figura 9). O dente está erupcionado e condicionado com um bráquete no dente para começar a corrigir seu alinhamento (Figura 10). Uma técnica de fio duplo é feita novamente. Um passo é dobrado em um fio retangular de aço inoxidável para ancoragem e para evitar que o dente toque o fio principal e seja um obstáculo em seu caminho de erupção. O segundo fio utilizado é um fio NiTi tamanho 12 para ser flexível para tração adicional. Um fio de ligadura é usado no caso para diminuir o ângulo entre o dente e o fio para uma tração mais segura e cicatrização gengival (Figura 11).

Todo o dente irrompeu na crista alveolar. O fio é inserido diretamente no bráquete do dente previamente impactado. A colagem dos dentes irrompidos nos arcos superior e inferior foi feita após seu irrompimento e incluiu todo o arco no tratamento ortodôntico para o alinhamento adequado (Figura 12).

Em relação ao arco inferior, foi realizada a extração dos dentes de leite retidos e utilizado seu espaço para a correção adicional da má oclusão de classe três.

A fase inteira durou dois anos. O paciente ficou completamente satisfeito com os resultados tanto da erupção do dente impactado quanto da aparência quase normal da oclusão (Figura 13).

Fotos e radiografias pós-operatórias foram tiradas para documentação a ser visualizada pelo paciente e para estudos adicionais. A gengiva parecia saudável e sua cor estava boa. A condição periodontal do dente foi avaliada e estava adequada (Figura 14 e 15).

Conclusão

Quando há uma dilaceração na raiz do incisivo central maxilar impactado, o processo de tração torna-se resistente e sensível à técnica. Antes de qualquer intervenção cirúrgica, o espaço do dente impactado deve estar presente no arco. Uma mola aberta é colocada para fornecer esse espaço antes da tração do dente para o seu lugar. Quando o aparelho proporcionou o espaço adequado, o dente foi exposto posteriormente para aplicar componentes que auxiliarão o processo de tração. Primeiro, a técnica de exposição fechada e seguida por um retalho posicionado apicalmente. Ambos os procedimentos cirúrgicos foram cuidadosos para ajudar a manter a gengiva o mais normal possível, conforme mostrado na condição pós-operatória (Figura 8). Uma corrente de ouro para tração flexível e ativada mensalmente com o acompanhamento adequado do estado periodontal do dente para prevenir mobilidade. Os resultados finais foram satisfatórios para a paciente e seus pais, pois o dente parecia normal e mudou toda a sua estética e vida.

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