Abordagem interdisciplinar no diagnóstico e tratamento da síndrome do músculo estilohióideo. Primeira experiência
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Com o objetivo de aprimorar os métodos de diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamento cirúrgico da síndrome do processo estiloide, foi realizada uma análise dos dados da literatura, uma análise retrospectiva dos dados radiológicos, e foi implementado na prática clínica um algoritmo de investigação e um método cirúrgico minimamente invasivo para o tratamento dessa doença.
Relevância
As dificuldades no diagnóstico da síndrome do processo estiloide são causadas pela ausência de queixas características e sinais clínicos patognomônicos, portanto, como regra, o diagnóstico é feito pelo método de exclusão de patologias neurológicas, otorrinolaringológicas e odontológicas. A síndrome causa sofrimento aos pacientes, reduz a qualidade de vida e compromete a capacidade de trabalho. A necessidade de aprimorar a assistência médica a pacientes com síndrome do processo estiloide determina a importância social e a relevância do problema de diagnóstico e tratamento dessa doença. A presença de dados clínico-radiológicos a favor do estabelecimento desse diagnóstico é uma indicação para a realização do tratamento cirúrgico da síndrome — ressecção do processo estiloide e da ligadura estiloide calcificada. Foram propostas várias opções de acessos cirúrgicos para a realização da ressecção do processo estiloide: incisão na região submandibular; incisão contornando o ângulo da mandíbula; incisão na parte peluda da região occipital; incisão intraoral na área do sulco pterigóideo e do arco palatino anterior; incisão na área da fossa amigdalina com tonsilectomia simultânea. Com o objetivo de reduzir a traumaticidade e alcançar o melhor resultado estético durante a realização de tais operações, utiliza-se equipamento endoscópico. Minimizar o trauma cirúrgico e a duração da operação também é possível com a aplicação de equipamentos de navegação cirúrgica.
Objetivo
Aprimoramento dos métodos de diagnóstico e tratamento cirúrgico da síndrome do músculo estilohioide.
Materiais e métodos de pesquisa
De 2017 a 2019, 100 pacientes com idade média de 48,4±19,5 anos (50 homens e 50 mulheres) foram submetidos a exames e tratamento na clínica de cirurgia bucomaxilofacial da Primeira Universidade Estadual de Medicina de São Petersburgo, nomeada em homenagem ao acadêmico I.P. Pavlov, devido à presença de queixas características da síndrome do músculo estilohioide. O algoritmo diagnóstico incluiu: anamnese, exame objetivo por um cirurgião bucomaxilofacial, realização de tomografia computadorizada multisseccional da região bucomaxilofacial e da coluna cervical, consultas com um neurologista e um otorrinolaringologista.
Os critérios de inclusão dos pacientes no estudo foram:
queixas de dor constante de caráter latejante na região profunda do rosto e na parte superior das áreas frontal e lateral do pescoço;
pacientes do sexo feminino e masculino com idades entre 18 e 80 anos.
O exame de TC nativa foi realizado utilizando um tomógrafo computadorizado de 16 cortes Optima 540 CT (General Electric) de acordo com o protocolo padrão, com espessura de corte e passo de 5 mm, seguida de reconstrução a 1,25 mm nas janelas mediastinais e ósseas para excluir alterações inflamatórias, traumáticas e destrutivas nos ossos da região maxilofacial e na coluna cervical, formações de tecidos moles na região maxilofacial e no pescoço. A avaliação dos dados radiológicos obtidos foi realizada com a construção de reconstruções multiplanares e volumétricas. A medição do comprimento dos processos estiloides foi realizada à direita (PSE) e à esquerda (LSE) nas reconstruções multiplanares com base nos dados da TC (fig. 1, 2).
Também foram avaliadas as distâncias entre os ápices e as bases dos processos estiloides, os ângulos de desvio anterior e medial dos processos estiloides em reconstruções volumétricas com base nos dados de TC. Os pacientes foram divididos em grupos com base no comprimento dos processos estiloides (até 31 mm e a partir de 31 mm ou mais), homens e mulheres (fig. 2, tab. 1, 2).
Além disso, foram avaliados parâmetros como a presença ou ausência de calcificações nos ligamentos estilohioidianos (OHS), o alongamento dos pequenos cornos do osso hióide (MRPH), e a presença ou ausência de anomalias completas e incompletas de Kimmerle (tabela 2).
O diagnóstico de “síndrome estilohioide” foi confirmado em 6 pacientes, que foram operados na clínica de cirurgia maxilofacial da PSPbGMU nomeada após o acadêmico I.P. Pavlov, utilizando acesso cirúrgico assistido por endoscopia. Antes da intervenção cirúrgica, todos os pacientes foram submetidos a uma TC de crânio e coluna cervical de acordo com o protocolo de exame, abrangendo desde o ápice do crânio até a incisura jugular do esterno, sem alteração do ângulo de inclinação do centro de Gentry, destinado à posterior sobreposição com a estação de navegação cirúrgica.
Método de realização da cirurgia: uma incisão linear foi realizada na parte peluda da região occipital, após a incisão da pele e do tecido adiposo subcutâneo, foram visualizados feixes de fibras do músculo esternocleidomastoideo, em seguida, sob controle de um endoscópio rígido, foi realizada a dissecação e o músculo esternocleidomastoideo foi elevado com a ajuda de um retrator. O ventre posterior do músculo digástrico foi encontrado e elevado. Além disso, para uma orientação mais precisa na ferida, foi utilizada uma estação de navegação eletromagnética. Em seguida, a fáscia estilofaríngea foi dissecada, o processo estiloide foi encontrado, esquelético e ressecado.
Resultados da pesquisa
Como resultado da pesquisa e exame objetivo, foram identificados os seguintes sintomas associados à síndrome do músculo estilohióideo: queixas de dor constante e difusa na região profunda do rosto e na parte superior da região lateral do pescoço (em todos os pacientes - 100%), com irradiação para a raiz da língua e faringe (17%), para a área da orelha (11%), para a articulação temporomandibular (66%). Frequentemente, observa-se irradiação da dor para a região temporal, bucal e submandibular (41%). Em alguns pacientes, há dor nos dentes das mandíbulas inferior e superior (3%). Em todos os pacientes, a intensidade da dor aumentava com a abertura ampla da boca, conversação, deglutição, movimentos e inclinações da cabeça. Além disso, os pacientes relataram queixas de sensação de corpo estranho na faringe (39%). As manifestações clínicas descritas acima eram unilaterais em todos os pacientes que procuraram ajuda. A frequência de pacientes com síndrome do músculo estilohióideo na população examinada foi de 6%.
O alongamento dos processos estiloides foi observado em 45% dos casos, dos quais 27% eram homens e 18% eram mulheres, na grande maioria dos casos à direita.
No grupo de pacientes com comprimento dos processos estiloides de 31 mm ou mais, foi determinada uma correlação significativa entre parâmetros como o comprimento do processo estiloide e a distância entre as pontas dos processos estiloides (Ro= -0,45; p<0,0001), o comprimento do processo estiloide e a distância entre as bases dos processos estiloides (Ro=0,28; p=0,0124), o comprimento do processo estiloide e o ângulo medial de desvio (AMD) do processo estiloide (Ro= -0,365; p=0,0011), a distância entre as pontas dos processos estiloides e o ângulo medial de desvio do processo estiloide (Ro=0,52675; p<0,0001), a distância entre as bases e as pontas dos processos estiloides (Ro=0,32; p=0,0042). Não foi encontrada uma correlação clara dos parâmetros com o ângulo anterior de desvio do processo estiloide (AAD) (tabela 4).
No grupo de pacientes com comprimento dos processos estiloides inferior a 31 mm, foi determinada uma alta correlação com significância estatística entre parâmetros como o comprimento do processo estiloide e a distância entre as pontas dos processos estiloides (Ro= -0,419; p<0,0001), a distância entre as pontas e a distância entre as bases dos processos estiloides (Ro=0,604; p<0,0001), foi determinada uma correlação fraca, mas estatisticamente significativa entre o comprimento dos processos estiloides e o ângulo de desvio anterior do processo estiloide (Ro= -0,2063; p=0,0221), a distância entre as pontas dos processos estiloides e o ângulo de desvio anterior do processo estiloide (Ro=0,1987; p=0,0276), a distância entre as bases dos processos estiloides e o ângulo de desvio medial do processo estiloide (Ro= -0,34; p=0,0001).
No grupo de mulheres examinadas, foi determinada uma alta correlação com significância estatística entre o comprimento dos processos estiloides e a distância entre as pontas dos processos estiloides (Ro= -0,6019; p<0,0001), uma correlação significativa entre o comprimento dos processos estiloides e o ângulo de desvio medial do processo estiloide (Ro= -0,31; p=0,0016), a distância entre as bases e as pontas dos processos estiloides (Ro=0,47; p<0,0001), a distância entre as pontas dos processos estiloides e o ângulo de desvio medial do processo estiloide (Ro=0,33; p=0,0008), bem como a distância entre as bases dos processos estiloides e o ângulo de desvio medial do processo estiloide (Ro= -0,247; p=0,0132).
No grupo de homens, foi determinada uma alta correlação com significância estatística entre o comprimento dos processos estiloides e a distância entre as extremidades dos processos estiloides (Ro= -0,5666; p<0,0001), também foi determinada correlação entre a distância entre as bases e as extremidades dos processos estiloides (Ro=0,299; p=0,0025), a distância entre as bases dos processos estiloides e o ângulo medial de desvio do processo estiloide (Ro= -0,3257; p=0,0009), a distância entre as extremidades dos processos estiloides e o ângulo medial de desvio do processo estiloide (Ro=0,21; p=0,032). Não foi encontrada correlação significativa entre o comprimento dos processos estiloides e o ângulo medial de desvio do processo estiloide em homens.
Assim, com o aumento do comprimento do processo estiloide, observa-se uma diminuição do seu ângulo medial de desvio (p<0,05) com o aumento do ângulo anterior de desvio do processo estiloide ou sem ele. Em comparação com os dados publicados, o comprimento médio dos processos estiloides na amostra de 114 pessoas foi de 25,8 mm, em 16 pessoas o comprimento dos processos estiloides foi superior a 30 mm, sendo que em sua pesquisa as médias tanto dos ângulos anteriores quanto dos ângulos medianos de desvio dos processos estiloides diminuíram no grupo de indivíduos com comprimento dos processos estiloides superior a 30 mm.
Com a idade, observa-se um aumento no comprimento dos processos estiloides e uma diminuição do ângulo medial de desvio do processo estiloide. Na faixa etária de 41 a 50 anos, a frequência de pacientes com alongamento dos processos estiloides aumenta, após os 51 anos — diminui.
No exemplo clínico abaixo, são demonstradas as etapas de exame e tratamento de um paciente com o diagnóstico de “síndrome do estiloide”.
O paciente N., 50 anos, procurou atendimento com queixas de dores latejantes na região lateral do pescoço à direita, que aumentam acentuadamente ao abrir a boca amplamente, ao engolir, irradiando para o ouvido direito e região temporal direita. Da anamnese, sabe-se que as dores surgiram pela primeira vez há um ano após um episódio de exacerbação de amigdalite crônica. Na fase de exame, o paciente foi consultado por um otorrinolaringologista, um neurologista, e foi realizada uma TC de crânio e coluna cervical conforme o protocolo de exame. Na admissão, foi realizada novamente uma faringoscopia: a faringe é simétrica, a mucosa da orofaringe no momento do exame sem alterações inflamatórias agudas, as amígdalas palatinas estão atróficas, as lacunas estão limpas, sem placas. À palpação da fossa amigdalina direita, foi encontrado um fragmento duro com limites mesio-distais claros, contornando-se sob a mucosa da fossa amigdalina. Foi realizada a intervenção cirúrgica conforme a metodologia descrita acima: ressecção assistida por endoscopia do processo estiloide do osso temporal direito sob controle de uma estação de navegação eletromagnética. Na Fig. 3 estão apresentados um screenshot da estação cirúrgica de navegação e a visão endoscópica da ferida operatória. Na Fig. 4 estão apresentadas as reconstruções volumétricas da TC do paciente antes e depois da operação.
No início do período pós-operatório, o paciente relatou ausência de dor e dificuldades ao engolir e abrir a boca. A cicatrização da ferida na região occipital ocorreu por primeira intenção, sem sinais de inflamação. Na Fig. 5 está apresentada a faringoscopia e o volume de abertura da boca do paciente no 3º dia após a cirurgia. Na Fig. 6 estão as fotografias do paciente antes e no 3º dia após a cirurgia.
O paciente foi liberado no 4º dia após a cirurgia.
Os pontos foram removidos no 14º dia após a cirurgia.
Conclusão
Assim, o volume de exames proposto para os pacientes permite considerar todas as características clínicas e radiológicas do curso da doença "síndrome do hioide".
A análise qualitativa e quantitativa da TC de alta resolução da região facial do crânio e da coluna cervical com processamento de imagem pós-processamento permite confirmar o diagnóstico de "síndrome do hioide" para determinar o volume e a tática de tratamento dos pacientes, além de escolher o acesso cirúrgico ideal.
O acesso cirúrgico assistido por endoscopia proposto é um dos métodos de escolha da tática de tratamento cirúrgico da síndrome do hioide; sua aplicação permite melhorar os resultados funcionais e estéticos da intervenção cirúrgica e reduzir o tempo de reabilitação pós-operatória dos pacientes.
A.I.Yaremenko, A.A.Zubareva, O.V.Lukina, S.A.Karpishchenko, T.E.Kolegova, M.V.Malyarevskaya
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