Necrose óssea medicamentosa da maxila, tratamento cirúrgico (caso clínico)
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A interrupção do processo de remodelação do tecido ósseo sob a influência de vários fatores, incluindo locais e sistêmicos, como medicamentos (antirreabsortivos e antiangiogênicos), pode levar ao desenvolvimento de osteonecrose dos ossos da mandíbula. Foi descrito um caso clínico de osteonecrose da maxila, associado ao uso de bisfosfonatos, e seu tratamento cirúrgico em uma paciente de 81 anos com queixas de dor na região da maxila esquerda e um odor fétido agudo na boca, hospitalizada 6 meses após a extração dos dentes 24 e 25 devido a cárie complicada. Durante o exame, na região do processo alveolar da maxila esquerda, foi observada uma área de osso exposto. Foi realizada uma intervenção cirúrgica, incluindo ressecção setorial com preservação da continuidade dentro de tecidos saudáveis, preenchendo o defeito do tecido ósseo com um coágulo de sangue enriquecido com plaquetas e compactostectomia do osso saudável na periferia do defeito. O diagnóstico precoce da osteonecrose dos ossos da mandíbula é crucial para aumentar a eficácia do tratamento. Ao estabelecer o diagnóstico, é necessário considerar que o grupo de risco para osteonecrose mandibular induzida por bisfosfonatos inclui pacientes após procedimentos odontológicos invasivos que estão em terapia com bisfosfonatos para tratamento da osteoporose. O método cirúrgico proposto para o tratamento do MRONJ contribui para a melhoria da irrigação sanguínea e garante um efetivo isolamento da cavidade óssea da cavidade bucal na área do defeito.
Relevância do problema
Nas últimas décadas, o osteonecrose da mandíbula relacionado ao uso de medicamentos, em particular os bisfosfonatos, tem sido amplamente discutido. Acumulando-se no local de formação ativa do osso, os bisfosfonatos perturbam o ciclo de remodelação, reduzindo a sobrevivência e a função dos osteoclastos. Os gatilhos para o desenvolvimento da osteonecrose medicamentosa da mandíbula incluem procedimentos odontológicos invasivos, doenças periodontais e trauma causado por próteses dentárias. Pesquisas recentes revelam o papel da osteomalácia e baixos níveis de vitamina D como fatores de risco na ocorrência de MRONJ.
De acordo com a Sociedade Americana de Pesquisa Óssea e Mineral, a osteonecrose da mandíbula associada à terapia com bisfosfonatos foi considerada como a presença de uma área de osso exposto na cavidade oral, persistindo por 8 semanas após a identificação em um paciente que atualmente está ou já esteve em tratamento com bisfosfonatos, na ausência de histórico de radioterapia na região maxilofacial. Os critérios diagnósticos foram atualizados em 2014 pela Associação Americana de Cirurgiões Maxilofaciais e são baseados em características clínicas, visualização radiológica na presença de histórico farmacológico ou uso contínuo de agentes anti-reabsortivos, em particular bisfosfonatos (BPs) ou agentes antiangiogênicos, como anticorpos monoclonais direcionados aos receptores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Um comitê especial da Associação Americana de Cirurgiões Maxilofaciais (AAOMS) propôs alterar a nomenclatura de osteonecrose da mandíbula induzida por bisfosfonatos (BRONJ) para osteonecrose da mandíbula medicamentosa (MRONJ) devido ao aumento de casos de osteonecrose associados a outros métodos de tratamento anti-reabsortivos e antiangiogênicos. No entanto, a nomenclatura relacionada a essa patologia tem sido e continua a ser objeto de discussão.
Assim, de acordo com os dados mais recentes, MRONJ é uma doença clínica grave e multifatorial. Para seu desenvolvimento, é necessária a combinação de vários fatores concomitantes. Os principais fatores de risco, além da osteomalácia, do uso de medicamentos anti-reabsortivos e da imunossupressão, incluem o uso concomitante de medicamentos como esteroides. Intervenções odontológicas, infecções na cavidade oral e nas gengivas, e deficiência de vitamina D agravam o curso do processo patológico.
Objetivo do estudo: aumentar a eficácia do tratamento de osteonecroses medicamentosa das mandíbulas.
Materiais e métodos de pesquisa
Os resultados do tratamento foram avaliados ao longo do tempo (na admissão, antes da cirurgia, após a cirurgia, no período de estabilização, antes da alta) com base em dados clínico-laboratoriais na escala Apache II, adaptada para cirurgia maxilofacial. Os dados obtidos foram comparados com a autoavaliação dos pacientes sobre a imagem clínica interna da doença nos mesmos estágios do tratamento. Para esse fim, desenvolvemos questionários especiais que incluíam a intensidade da preocupação (2-4 pontos) na autoavaliação pelo paciente da imagem interna da doença: dor na área da lesão; inchaço da gengiva na zona da lesão; inchaço, infiltrado na bochecha; limitação da abertura da boca; mau hálito; secreção de pus e sangramento na boca; trauma na língua ao esfregar com osso exposto; secreção de pus e sangramento de fístulas externas; aumento da dor ao abrir a boca; fraqueza geral. O paciente deveria indicar o quão preocupante era cada uma das manifestações da doença. Também foi considerado o nível de ansiedade (1-4 pontos). O resultado total para cada caso clínico foi determinado da seguinte forma: Eх — autoavaliação total da imagem da doença pelo paciente nos estágios do tratamento [antes e um mês após a cirurgia (em porcentagem)]; E1 - número de pontos antes do tratamento; E2 — número de pontos após o tratamento; Eх%=100 - (E2х100:E1).
Desenvolvemos uma classificação do grau de disseminação do processo patológico osteodistrutivo das mandíbulas superior e inferior, estágios de osteonecrose medicamentosa e a interdependência dos métodos de tratamento cirúrgico. A variante de osteodistrução de um dos segmentos do processo alveolar da mandíbula superior OD 2 é apresentada no diagrama (fig. 1). O método de tratamento cirúrgico é apresentado na observação clínica a seguir.
Caso clínico. A paciente E., 81 anos, foi internada no Centro de Cirurgia Maxilofacial e Plástica com queixas de dor na região da maxila direita e um odor fétido agudo na boca. Da anamnese, sabe-se que a paciente foi submetida a terapia com bisfosfonatos (forma comprimida “Bonviva” 150 mg uma vez por mês durante 3 anos) devido à osteoporose. Há seis meses, a paciente teve os dentes 24 e 25 removidos em uma clínica devido a cárie complicada. Durante o exame, na região do processo alveolar da maxila esquerda, foi identificado um área de tecido ósseo exposto, medindo 1,5×2,0 cm, de cor cinza, sob uma película fibrinosa (fig. 2), a mucosa gengival circundante estava hiperemiada, edemaciada e extremamente dolorosa à palpação.
De acordo com a tomografia computadorizada 3D: na projeção dos dentes extraídos 24, 25, determina-se um foco de destruição do tecido ósseo sem limites claros, localizado na região do processo alveolar à esquerda (fig. 3). Não foi identificada uma interrupção clara da integridade do assoalho do seio maxilar. Não havia sombras na cavidade (fig. 3).
Operação: sob anestesia combinada, foi realizado um corte na mucosa do processo alveolar à esquerda, com a confecção e descolamento de um retalho mucoso-perióstico em forma de trapézio do lado vestibular para visualização da área de exposição do tecido ósseo, na projeção dos alvéolos dos dentes 24, 25. A zona de destruição na região do processo alveolar da maxila esquerda foi esquelética (fig. 4).
Foi realizada uma ressecção em bloco dentro de tecidos saudáveis na região do processo alveolar da maxila esquerda, com dimensões de 1,5×1,5, até os ossos hemorrágicos visivelmente saudáveis. Hemostasia foi realizada. Após a ressecção em bloco, observa-se uma cavidade óssea com paredes lisas, visualmente com boa vascularização. Há uma reabsorção pontual do fundo do seio maxilar sem sinais de perfuração e comunicação da ferida com o seio maxilar. A cavidade óssea é preenchida com um coágulo de sangue enriquecido com plaquetas, e na periferia da cavidade óssea foi realizada uma compaction osteotomy (fig. 5).
O retalho mucoso-perióstico é mobilizado, através da incisão do periósteo e da realização de cortes adicionais, o que permite fechar a ferida completamente, evitando sua comunicação com a cavidade bucal (fig. 6), foram aplicados pontos (vicryl).
No período pós-operatório, a paciente recebeu terapia abrangente, direcionada à melhora da microcirculação, e antibacteriana (pentoxifilina, amoxiclav, vitamina E). A cicatrização da ferida operatória foi por primeira intenção.
Na avaliação de controle após 2 anos — epitelização e recuperação parcial do tecido ósseo na área do foco de destruição (fig. 7, 8).
Resultados da pesquisa e sua discussão
Pacientes que utilizam bisfosfonatos por um longo período representam um grupo de risco para MRONJ, especialmente se submetidos a tratamento odontológico invasivo. No nosso caso, a paciente utilizou a forma comprimida do medicamento “Bonviva” (substância ativa — ácido ibandrônico) para tratar a osteoporose durante cinco anos. O MRONJ foi provocado pela extração dos dentes 24 e 25 devido a cárie complicada.
O tratamento cirúrgico foi realizado utilizando o método de tratamento cirúrgico para MRONJ que desenvolvemos, incluindo: incisão da mucosa do processo alveolar na área do defeito, ressecção do processo alveolar dentro de tecidos saudáveis, formação de um retalho mucoso-perióstico trapezoidal na área do defeito para fechamento da ferida. A ressecção do processo alveolar foi realizada em um bloco ósseo dentro de um segmento, mantendo a continuidade da estrutura óssea da mandíbula. A cavidade óssea foi preenchida com um coágulo sanguíneo autólogo enriquecido com plaquetas, e na periferia da cavidade óssea foi realizada uma compatoosteotomia. Para a completa separação da cavidade óssea da cavidade bucal, a periósteo foi dissecado na base do retalho formado, foram feitas duas incisões em forma de gancho para aumentar seu comprimento e permitir livre movimentação na área do campo operatório e o defeito foi fechado.
Ao realizar a ressecção em bloco ósseo dentro de um único segmento, mantendo a continuidade da estrutura óssea da mandíbula, minimizam-se os riscos de danos aos vasos e nervos devido à boa visualização durante a ressecção. A ressecção em bloco ósseo permite criar um leito ósseo que retém um coágulo sanguíneo autólogo enriquecido com plaquetas, que é fixado por uma estrutura de tecido conjuntivo formada ao mover o retalho mucoso-perióstico, o que contribui para a separação confiável e completa do defeito ósseo e da cavidade bucal. O preenchimento da cavidade óssea com um coágulo sanguíneo enriquecido com plaquetas acelera os processos reparativos na área do defeito do tecido ósseo, aumentando a eficácia do tratamento devido ao leito ósseo formado com bordas lisas e mínimo dano aos vasos e nervos.
A comparação dos dados clínico-laboratoriais pela escala Apache II com a autoavaliação da paciente sobre a imagem clínica interna da doença (SVCZ) revelou uma tendência unidirecional em direção à melhora (fig. 9). Em termos percentuais, a melhora do estado um mês após a cirurgia foi de 79,2%.
Conclusões
Antes do início do tratamento com bisfosfonatos, o paciente deve passar por uma completa sanitização da cavidade bucal, para excluir posteriormente procedimentos odontológicos invasivos.
O diagnóstico oportuno da osteonecrose dos ossos da mandíbula é crucial para aumentar a eficácia do tratamento. Ao fazer o diagnóstico, é necessário considerar que o grupo de risco para osteonecrose da mandíbula induzida por bisfosfonatos inclui pacientes que passaram por procedimentos odontológicos invasivos e estão em tratamento com bisfosfonatos para osteoporose.
A realização de ressecção em bloco único dentro de um segmento, mantendo a continuidade da estrutura óssea da mandíbula, com o preenchimento do defeito de tecido ósseo com um coágulo sanguíneo enriquecido com plaquetas, a compaction osteotomy de osso saudável dentro da ferida cirúrgica e o fechamento da área do defeito com um retalho mucoso-perióstico na prega de transição permite alcançar bons resultados, devido à melhora da irrigação sanguínea na zona afetada.
A.I.Yaremenko, G.A.Hatskevich, T.L.Onokhova, I.G.Trofimov, E.V.Tumanov
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