Ductoplastia da estenose pós-traumática do ducto da glândula salivar parótida
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Mensagem sobre a aplicação inicial de uma moderna técnica de remoção plástica da estenose do ducto de Stenson. Foi considerado um caso clínico de intervenção cirúrgica na localização da estenose e do cálculo salivar. Foi realizada uma análise do histórico médico do paciente, diagnóstico por ultrassom e tomografia computadorizada multisseccional da região maxilofacial. Com base nos resultados do exame, foi determinada a técnica de intervenção cirúrgica.
As estenoses dos ductos salivares são a segunda causa mais frequente de obstrução das glândulas salivares. Quase 70-75% das estenoses estão localizadas nos ductos das glândulas salivares parótidas e 30-25% no sistema dos ductos submandibulares. A formação de um estreitamento persistente pode ocorrer após a remoção de um cálculo, intervenções cirúrgicas na cavidade maxilar, na mucosa oral, em doenças inflamatórias, bem como em traumas. Essas alterações podem levar à dilatação da parte distal do ducto, ao aparecimento de "cólicas salivares", a alterações na parênquima das glândulas salivares e ao surgimento de boca seca. O tratamento dessa patologia representa dificuldades significativas para o médico. Atualmente, foram desenvolvidos vários métodos para a remoção da estenose.
Um deles é o método de reconstrução plástica da parte periférica do ducto excretor a partir de um retalho da mucosa da bochecha. A desvantagem desse método pode ser a formação de novas cicatrizes após a cirurgia e a recorrência do estreitamento do ducto. Além disso, são conhecidas técnicas que envolvem a introdução de 96% de etanol no lúmen da glândula a partir de uma seringa ou a introdução de um cateter coronário no local do estreitamento do ducto, que é expandido pela insuflação de ar a partir de um balão. No entanto, a quantidade de substância introduzida ou a pressão do ar não leva em conta as características individuais do paciente, além de dificultar a visualização do foco patológico.
Com o desenvolvimento de tecnologias minimamente invasivas na medicina, foi desenvolvida uma técnica para a eliminação de estenoses utilizando um endoscópio semirrígido com canal de trabalho e bougies ou balões especializados. O sucesso dessa técnica depende do grau de severidade das alterações cicatriciais e, em alguns casos, ela se mostra tecnicamente inviável.
Na base da PSPbGMU im. acad. I.P. Pavlova, aplicamos tanto técnicas minimamente invasivas quanto tipos clássicos de intervenções cirúrgicas, além de realizarmos a colocação de stents no ducto para prevenção da recorrência do estreitamento do ducto.
O objetivo do estudo é investigar a possibilidade de aplicação intraoperatória de um stent no tratamento da estenose do ducto da glândula salivar parótida.
Material e métodos
O paciente K. procurou o departamento de oncologia nº 8 (cirurgia bucomaxilofacial) da PSPbGMU im. acad. I.P. Pavlova com queixas de aumento periódico e dor na região da glândula salivar parótida direita ao comer, além do aparecimento de uma "peso" ao longo de toda a bochecha, que desaparece após um curto período após o término da refeição. Na anamnese, o paciente relata ter passado por uma intervenção cirúrgica há 3 anos, que consistiu na incisão da mucosa e da abertura do ducto de Steno à direita, com tentativa de remoção de um cálculo. Foram realizados pontos.
Status localis: ao exame, o rosto é simétrico. A pele tem coloração normal, forma pregas. A abertura da boca é livre. A deglutição é indolor. Os linfonodos regionais não são palpáveis. Na boca, visualiza-se a mucosa da região bucal direita com alterações cicatriciais e deformação do óstio natural do ducto, ao palpar a área do óstio do ducto de Stensen, determina-se uma fibrose, o lúmen do ducto é visualizado com grande dificuldade. Ao massagear a glândula salivar parótida, uma pequena quantidade de saliva é liberada na boca. Durante o teste funcional (o paciente foi solicitado a mastigar goma de mascar por 20 minutos), observou-se um aumento do ducto em volume e comprimento, no entanto, a quantidade de saliva liberada pelo óstio na boca permaneceu inalterada (fig. 1).
Foi realizado um exame adicional (tomografia computadorizada multiespectral da cabeça sem a administração de contraste), no qual foi encontrado um cálculo de 3 mm na porção medial do ducto de Stensen. Na ultrassonografia, foram visualizados o estreitamento do ducto e a dilatação compensatória da parte distal do ducto até 3,5 mm, o cálculo, e não foram identificadas alterações na parênquima da glândula (fig. 2).
Foi estabelecido o diagnóstico: sialodoquite crônica da glândula salivar parótida direita. Doença litiásica salivar com localização do cálculo no ducto de Stensen. Foi tomada a decisão de realizar uma intervenção cirúrgica.
Sob anestesia local, foi realizada uma sialoscopia diagnóstica com um endoscópio semi-rígido de 1,1 mm de diâmetro (“Karl Storz”), visualizando o cálculo e a estenose posterior a ele. A remoção do cálculo e da estenose com pinça de cesta e broca não foi possível. Foi realizada uma incisão em meia-lua na mucosa na região da abertura do ducto salivar, destacando-se parte do ducto com orientação para o feixe de luz do endoscópio semi-rígido, onde o cálculo foi visualizado. Parte do ducto alterado, juntamente com o cálculo salivar e tecido cicatricial, foi ressecada. Na parte restante do ducto, foram aplicados pontos em nó (prolen 7.0) fixando à mucosa da região bucal. Para prevenir o estreitamento do ducto, foi introduzida na estenose do ducto uma parte de um cateter estéril de polietileno subclávio com extremidade afunilada em forma de stent. O stent foi fixado na mucosa da região bucal com prolen 4,0.
Resultados
O paciente foi liberado para tratamento ambulatorial. O stent permaneceu no lúmen do ducto por 14 dias. Posteriormente, foi removido, e foram realizados dilatação e massagem da glândula salivar parótida. Exame de controle após 4 meses: o rosto estava simétrico, o óstio funcionava, e saliva clara era secretada em quantidade satisfatória (fig. 3).
Exame de controle após 1,5 anos: sem queixas. O rosto é simétrico, a boca funciona, ao massagear a glândula salivar parótida, saliva limpa é secretada em quantidade satisfatória. Na ultrassonografia, não foram visualizados cálculos nem alterações na estrutura, foi observada a diminuição do diâmetro do ducto de 3,5 para 1 mm (fig. 4).
Conclusão
Na era anterior à terapia minimamente invasiva, a taxa de falhas após o tratamento conservador de estenoses e estenoses das glândulas salivares era de quase 50%, o que na maioria dos casos levava à extirpação da glândula salivar. A associação endoscópica permite uma abordagem mais precisa e individualizada na realização da intervenção cirúrgica, reduzindo o número de lesões traumáticas na glândula e a frequência de complicações durante a operação. A instalação de um stent é necessária em cada operação quando o sistema ductal das glândulas salivares é afetado, para prevenir o aparecimento de estreitamentos persistentes dos ductos.
A.I. Yaremenko, A.Y. Razumova, S.I. Kutukova, N.L. Petrov, E.V. Kovtun
Lista de referências
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