Cirurgia intraductal das glândulas salivares em pacientes após radioiodoterapia

Objetivo — descrever e avaliar os métodos de diagnóstico e tratamento da sialoadenite que se desenvolveu após a radioterapia com iodo.

Materiais e métodos. Foram realizados diagnóstico e tratamento em 28 pacientes com o diagnóstico de "Sialoadenite crônica ou exacerbação de sialoadenite crônica". O diagnóstico incluiu anamnese, exame físico, sondagem, ultrassonografia com transdutor extraoral, sem estimulação da produção de saliva, e sialoendoscopia diagnóstica; na presença de patologia obstrutiva do sistema ductal, foi realizada sialoendoscopia terapêutica.

Resultados. Os sintomas clínicos podiam afetar várias glândulas salivares, sendo que as glândulas parótidas foram as mais frequentemente afetadas bilateralmente (36%), e as manifestações primárias, de acordo com a anamnese, foram observadas em um período de 6 meses a 1 ano (35%). Em 16 dos 28 pacientes (57%), foram identificadas alterações estruturais em pelo menos uma glândula salivar. Na visualização ultrassonográfica da dilatação do ducto durante a sialoendoscopia, em 15 dos 28 casos (54%) foi identificada uma estenose única do ducto. Durante a sialoendoscopia, as alterações obstrutivas do sistema ductal foram representadas por placas mucosas, estenoses e estrangulamentos, que podiam ser únicos, múltiplos ou um estreitamento total. Ao detectar obstrução ductal, foi realizada a sua remoção, restaurando a permeabilidade do ducto.

Conclusão. Considerando o desenvolvimento de tecnologias minimamente invasivas e o aumento da sensibilidade da pesquisa ultrassonográfica, é necessário um estudo mais aprofundado sobre este tema.

Introdução

A terapia com iodo radioativo é um método amplamente utilizado para o tratamento de doenças da glândula tireoide, especialmente em casos de neoplasias malignas. O objetivo do tratamento é a remoção do tecido tireoidiano remanescente após a tireoidectomia. As moléculas de I131 se acumulam nas tireócitos alterados, o que acaba levando à sua destruição. Na presença de tumores malignos na glândula tireoide, a terapia com iodo radioativo torna-se um procedimento necessário, que melhora significativamente o prognóstico da doença. Embora este método tenha certas vantagens, ele também está associado ao risco de formação de complicações.

A capacidade de acumular iodo radioativo, além da glândula tireoide, é possuída por numerosos tecidos e órgãos do corpo humano. Estes incluem as glândulas salivares, a mucosa do trato gastrointestinal, as gônadas e a glândula mamária durante o período de lactação. A incorporação de I131 nas células é mediada pelo transportador de sódio e iodo. Devido à capacidade de acumulação de iodo pelas glândulas salivares, podem ocorrer alterações na parênquima, levando à hipofunção, xerostomia, disfagia e sialadenite.

A glândula salivar parótida (GSP) é mais suscetível à radiação do que a glândula submandibular (GSM), pois é composta principalmente por células serosas, que são mais sensíveis à radiação do que outras células das glândulas salivares. Como resultado, as glândulas parótidas são afetadas com mais frequência do que as sublinguais e submandibulares. Após a radioiodoterapia, os pacientes podem se queixar de dor e inchaço na região parótida, hipossalivação, bem como aumento das glândulas salivares em diferentes períodos de tempo.

Os métodos de diagnóstico dessa complicação podem variar. O diagnóstico por ultrassom é geralmente utilizado para identificar características de estenose, dilatação do ducto, angulação, megaducto e ecogenicidade. A sialoendoscopia é aplicada para avaliar o diâmetro dos ductos estenosados e normais, a localização da constrição, o comprimento do ducto e o tipo de tecido na área afetada. Durante a cintilografia, os autores identificaram uma atividade de dose limítrofe de 5,55 GBq, além da qual há uma redução na produção de saliva.

Atualmente, na literatura apresentada, não há um algoritmo estabelecido para o tratamento das glândulas salivares após a radioiodoterapia. Apenas estão sendo feitas tentativas de estudar o uso de massagem, estimulação parassimpática (pilocarpina), hipnose, terapia gênica, injeções de proteína protetora e sialoendoscopia como métodos para expandir pequenas estenoses e irrigar os ductos das glândulas salivares.

O objetivo do nosso estudo é descrever e avaliar os métodos de diagnóstico e tratamento da sialoadenite que se desenvolveu após a radioiodoterapia.

Materiais e métodos

Na base do departamento de oncologia nº 8 (CHLH) da FGBOU VO PSPbGMU nomeado em homenagem ao acadêmico I. P. Pavlov, foi realizado o tratamento de 28 pacientes com diagnóstico de sialoadenite crônica ou exacerbação de sialoadenite crônica.

Todos os estudos médicos estão de acordo com a Declaração de Helsinque sobre protocolos médicos. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes.

Para descrever as variáveis que refletem características, foram utilizados métodos de estatística descritiva. Na primeira etapa da análise estatística, foi realizada a verificação das variáveis quantitativas quanto à normalidade da distribuição utilizando o teste de Shapiro-Wilk. Nos casos em que os dados seguiam a lei normal de distribuição, a estatística descritiva das variáveis foi realizada por meio da média aritmética e do desvio padrão (M±SD); quando os dados não seguiam a distribuição normal, foi utilizada a mediana e o intervalo interquartil (Me [Q25–Q75]). O tratamento estatístico dos dados foi realizado com o pacote de programas estatísticos aplicados MedCalc® (ver. 20.118) e com o programa Microsoft® Excel (ver. 16.16.12).

Entre 28 pacientes, havia 27 mulheres (95,26%) e 1 homem (4,74%). A idade dos pacientes variou de 21 a 77 anos, com uma idade média de 50,54±13,75 anos (IC 95% 45,20–55,87). Os critérios gerais de inclusão dos pacientes no estudo:

1. Os pacientes devem ser informados e dar consentimento voluntário por escrito para participar do estudo clínico.

2. Os pacientes foram admitidos na clínica em caráter de emergência ou de forma programada com o diagnóstico: exacerbação de sialoadenite crônica / crônica.

3. Na história clínica dos pacientes, há tratamento com iodo radioativo.

4. Todos os pacientes deveriam passar por uma avaliação abrangente.

5. Todos os pacientes foram indicados para intervenções terapêuticas. Pacientes com doenças pré-existentes das glândulas salivares foram excluídos. Foi realizado um exame clínico padrão (entrevista, exame, sondagem), bem como um exame ultrassonográfico utilizando o aparelho (SonoScape S8Exp, China) com transdutor extrabucal, sem estimulação da produção de saliva. A sialoendoscopia diagnóstica foi realizada com um endoscópio semirrígido (Karl Stortz, Alemanha) com diâmetro de 1,1 e 1,6 mm.

Na visualização de uma ou múltiplas estenoses ou estreitamentos, foi realizada imediatamente a sialoendoscopia terapêutica com o uso de dilatadores do óstio do ducto, bougies, brocas de diferentes diâmetros e cateteres.

Resultados e discussão

A absorção fisiológica de iodo, mediada pelo transportador de sódio e iodo, na glândula salivar, torna-a suscetível a danos causados pelo iodo radioativo, o que pode resultar no desenvolvimento de processos inflamatórios e xerostomia.

Na diagnose e tratamento dessa patologia, informações primárias desempenham um papel importante. Ao analisar esses dados, é possível identificar características das manifestações clínicas. Em 25 casos de 28 (89,29%), os pacientes receberam terapia com iodo radioativo devido a neoplasia maligna da glândula tireoide e apenas em 3 casos (10,71%) — devido a outra patologia, como bócio tóxico difuso. A atividade mínima do radiofármaco administrado foi de 2,56 GBq, e a máxima foi de 5,82 GBq, com a mediana da dose total sendo 3,86 GBq [3,50–4,00], sendo que dois pacientes de 28 (7%) passaram pelo procedimento duas vezes.

Os sintomas clínicos podiam ser determinados em diferentes glândulas salivares, a lesão podia ser unilateral ou bilateral (tabela 1), além de se manifestar em diferentes períodos de tempo. Lesões nas glândulas salivares maiores e menores de um lado não foram identificadas. As principais queixas foram aumento da glândula salivar (fig. 1), dor, sensação de peso, secura na cavidade bucal. Todos os pacientes (n=28) foram divididos de acordo com o tempo de aparecimento dos sintomas primários de lesão das glândulas salivares maiores:

•        1ª grupo, 8 (28,57%) — até 6 meses;

•        2ª grupo, 10 (35,71%) — de 6 meses a 1 ano;

•        3ª grupo, 6 (21,44%) — de 1 ano a 2 anos;

•        4ª grupo, 4 (14,28%) — mais de 2 anos. A mediana do tempo desde o início da radioiodoterapia (primeiro curso de radioiodoterapia) até o desenvolvimento da lesão nas glândulas salivares foi de 14,5 meses (IC 95% 11,0–113,0).

Todos os pacientes (n=28) foram submetidos a um exame ultrassonográfico de todas as grandes glândulas salivares. Foram visualizadas várias alterações: diminuição da ecogenicidade, heterogeneidade da estrutura, dilatação do ducto, linfadenopatia (fig. 2). Ao avaliar o estado das glândulas salivares, foi constatado que a lesão poderia variar de pelo menos uma glândula a todas, assim como a quantidade de alterações. Por exemplo, um paciente poderia ter uma alteração na estrutura da glândula salivar parótida e dilatação do ducto da glândula salivar submandibular. No entanto, não foi identificado nenhum paciente com lesão isolada da glândula salivar sublingual. Na análise dos dados, não encontramos padrões na gravidade das alterações patológicas, bem como na quantidade de glândulas salivares danificadas em relação à atividade do radiofármaco. No entanto, no estudo de E. Horvath et al., foi identificado que a maior frequência possível de danos (77,7%) às glândulas salivares pode estar relacionada à atividade de I131 7400 MBq.

Em 16 pacientes de 28 (57%) foram observadas alterações estruturais em pelo menos uma glândula salivar.

Todos (n=28) foram submetidos a sialoendoscopia diagnóstica. O número de glândulas salivares examinadas dependia da presença de queixas. No total, foram investigadas 35 glândulas salivares parótidas e 14 glândulas salivares submandibulares (tabela 2).

Também foi identificado que, durante a visualização ultrassonográfica da dilatação do ducto durante a sialoendoscopia, em 15 casos de 28 (54%) foi determinada uma única estenose do ducto da glândula salivar parótida ou submandibular.

Na visualização de estreitamentos únicos e múltiplos, em todos os casos, foi realizada sua ressecção com o uso de broca, bem como a instalação de um cateter para a prevenção da formação recorrente de estenose. Na visualização de estreitamento total do sistema ductal, foi prescrita apenas terapia sintomática, visando reduzir a frequência de processos inflamatórios na glândula salivar.

Conclusão

Atualmente, o diagnóstico e tratamento da patologia das glândulas salivares após radioterapia com iodo não possui um algoritmo claro. Não foram estabelecidos critérios visuais para a lesão do sistema ductal, que possam justificar a metodologia de escolha do tratamento e a sua prognose de sucesso. Portanto, este tema permanece relevante e requer mais estudos.

Financiamento da pesquisa e conflito de interesses. A pesquisa não foi financiada por nenhuma fonte, e não existem conflitos de interesse relacionados a este estudo.

A. I. Yaremenko, A. Y. Razumova, N. L. Petrov, S. I. Kutukova, A. L. Vaaz

Literatura

1. Bichev R. O., Gayduk I. V., Panin A. M., Mkrtumyan A. M., Vartanyan K. F., Kirienko S. L., Mirzoyants S. G. Sialadenite durante a terapia com iodo radioativo (Revisão da literatura. Um relato de caso). Rossiiskaya stomatologiya 2015; 8(4): 19–24, https://doi.org/10.17116/rosstomat20158419–24. Bichev R. O., Gayduk I. V., Panin A. M., Mkrtumyan A. M., Vartanyan K. F., Kirienko S. L., Mirzoyants S. G. Sialadenite durante a terapia com iodo radioativo-131. (Revisão da literatura. Um relato de caso). Rossiiskaya stomatologiya 2015; 8(4): 19–24, https://doi.org/10.17116/rosstomat20158419–24.

2. Kovalенко V.A., Копчак A.V., Коваленко A.E. Sialoadenites pós-radiação em pacientes com carcinomas papilares da glândula tireoide. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2015; 174(1): 75–77, https://doi.org/10.24884/0042–4625–2015–174–1–75–77. Kovalenko V.A., Kopchak A.V., Kovalenko A.E. Sialoadenite pós-radiação em pacientes com carcinoma papilar da glândula tireoide. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova 2015; 174(1): 75–77, https://doi.org/10.24884/0042–4625–2015–174–1–75–77.

3. Tavares C., Coelho M. J., Eloy C., Melo M., da Rocha A. G., Pestana A., Batista R., Ferreira L. B., Rios E., Selmi-Ruby S., Cavadas B., Pereira L., Sobrinho Simoes M., Soares P. Expressão de NIS em tumores da tireoide, relação com características clínico-patológicas e moleculares de prognóstico. Endocr Connect 2018; 7(1): 78–90, https://doi. org/10.1530/EC-17–0302.

4. Krcalova E., Horacek J., Gabalec F., Zak P., Dolezal J. Avaliação cintilográfica da função das glândulas salivares em pacientes com câncer de tireoide após ablação de remanescente com radioiodo. Eur J Oral Sci 2020; 128(3): 204–210, https://doi.org/10.1111/eos.12689.

5. Stephens L.C., Schultheiss T.E., Price R.E., Ang K.K., Peters L.J. Apoptose por radiação de células acinares serosas das glândulas salivares e lacrimais. Cancer 1991; 67(6): 1539–1543, https://doi.org/10.1002/1097–0142(19910315)67:6<1539:: aid-cncr2820670613>3.0.co;2-q.

6. Abok K., Brunk U., Jung B., Ericsson J. Estudos morfológicos e histoquímicos sobre a diferente radiosensibilidade das células ductais e acinares da glândula submandibular do rato. Virchows Arch B Cell Pathol Incl Mol Pathol 1984; 45(4): 443–460, https://doi.org/10.1007/BF02889885.

7. Goncalves M., Mantsopoulos K., Schapher M., Iro H., Koch M. Ultrassom na avaliação da estenose do ducto parotídeo. J Ultrasound Med 2019; 38(11): 2935–2943, https://doi.org/10.1002/jum.14999.

8. Krcalova E., Horacek J., Gabalec F., Zak P., Dolezal J. Função das glândulas salivares em pacientes com câncer de tireoide com histórico de administração de radioiodo. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2020; 164(3): 277–283, https://doi.org/10.5507/bp.2019.023.

9. Pascoe C., Duncan C., Lamb B. W., Davis N. F., Lynch T. H., Murphy D. G., Lawrentschuk N. Gestão atual da cistite por radiação: uma revisão e guia prático para a gestão clínica. BJU Int 2019; 123(4): 585–594, https://doi.org/10.1111/bju.14516.

10. Horvath E., Skoknic V., Majlis S., Tala H., Silva C., Castillo E., Whittle C., Niedmann J. P., Gonzalez P. Danos nas glândulas salivares induzidos por radioiodo detectados por ultrassonografia em pacientes tratados para câncer papilar da tireoide: atividade de iodo radioativo e risco. Thyroid 2020; 30(11): 1646–1655, https://doi.org/10.1089/thy.2019.0563.