Contribuição do digital na ortodontia

Resumo

A chegada do digital revolucionou a prática da ortodontia, fazendo evoluir cada setor de atividade. Este artigo traça sucintamente essas evoluções através do percurso do paciente. O digital permite hoje uma fluidez no fluxo de atendimento, desde a gestão dos dados do paciente até um diagnóstico mais preciso que resulta em tratamentos individualizados em suas escolhas e métodos. O digital também aumentou a confiabilidade e a reprodutibilidade dos tratamentos. Ele possibilitou o surgimento de novas métodos de tratamento, como os alinhadores. No entanto, a digitalização dos consultórios pode suscitar dúvidas em relação ao custo que representa. Além disso, essa digitalização criou uma dependência dos consultórios em relação à ferramenta informática, tornando-os vulneráveis a falhas ou ciberataques.

Introdução

O século XXI trouxe consigo um número considerável de inovações que mudaram nossa prática ortodontica. O digital, sob todos os seus aspectos, permitiu aos ortodontistas aperfeiçoar seu diagnóstico e seus tratamentos, direcionando-se para soluções sob medida cada vez mais eficazes. Neste artigo, vamos traçar a contribuição do digital nos consultórios de ortodontia, através do percurso de atendimento do "paciente 2.0", nascido na era do tudo-digital.

Pesquisa de um consultório e agendamento de consultas

A primeira etapa para o paciente 2.0 é a pesquisa de um consultório de ortodontia. O digital, através da internet, permitiu que os ortodontistas obtivessem uma visibilidade maior do que anteriormente, especialmente por meio do SEO (GoogleTM, site da internet, DoctolibTM, etc.). O paciente poderá, por meio dessas ferramentas, escolher seu ortodontista com base nas informações que encontra sobre ele. O site da internet é aqui uma ajuda para o ortodontista; ele dá uma direção ao paciente e o orienta sobre a prática do consultório (técnica utilizada, localização geográfica, horários de funcionamento, ambiente geral do consultório).
No entanto, a internet apresenta uma infinidade de efeitos perversos. Alguns sites oferecem avaliações sobre os profissionais, do ponto de vista do paciente, e permitem deixar comentários para relatar sua experiência de atendimento, como no GoogleTM, nas Páginas AmarelasTM, DoctolibTM e outros sites de referência. Essas práticas prejudicam a profissão ao incluí-la, assim como uma loja, em um mercado de consumo onde apenas a palavra e o julgamento do paciente têm valor, relegando o critério de julgamento essencial, ou seja, a real qualidade do atendimento, a um segundo plano, atrás da percepção do paciente.

Primeira consulta e avaliação

Criação do prontuário do paciente

Uma vez passada a porta do consultório, o "paciente 2.0" vai, primeiramente, criar seu prontuário. O digital, através da informática, revolucionou a atividade do secretariado ao desmaterializar a ficha do paciente, liberando assim os consultórios dos prontuários em papel.

Essas fichas de pacientes digitalizadas permitiram otimizar o secretariado em diferentes aspectos:

• eliminação dos prontuários em papel (organização, arrumação, perda de prontuários, etc.);
• acesso direto e simples ao prontuário do paciente (com um clique), e a assinatura eletrônica;
• descongestionamento do secretariado e da sala de espera com a possibilidade de envio de questionários médicos por e-mail; é importante notar que essas mensagens devem apresentar obrigatoriamente um código de acesso específico
• permitindo respeitar o Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados (RGPD);
• aparecimento de pesquisas sistemáticas sobre os dias/semanas em curso em assuntos contábeis ou clínicos:
  • exemplo contábil: pesquisar todos os pacientes que apresentam um problema (de pagamento, de convênio, etc.) para antecipar sua vinda e lembrá-los dos documentos a não esquecer,
  • exemplo clínico: pesquisar todos os pacientes que não realizaram uma radiografia de controle há mais de 6 meses, etc.;
• aparecimento de alertas para elementos importantes do prontuário (alergias, situações familiares complexas, etc.) limitando os esquecimentos;
• aparecimento de estatísticas financeiras e clínicas, permitindo ao consultório identificar áreas de progresso e uma visão de médio e longo prazo de sua evolução;
• facilitação da contabilidade e da teletransmissão com a manutenção de livro de contas automático e a teletransmissão desmaterializada.

Ponto forte

• Aparição de um sistema de pesquisa mais amplo: internet

• Criação de uma vitrine para os profissionais através do site

• Efeito negativo colateral: a avaliação pelos pacientes com base em critérios diferentes da qualidade do atendimento

Consulta na cadeira

Mais uma vez, o digital modificou o método de exame de nossos pacientes.

Após uma rápida leitura do questionário médico, previamente preenchido online e enviado por e-mail, o profissional irá se concentrar no exame do paciente. Para isso, ele utilizará um grande número de ferramentas digitais em constante evolução, que são as seguintes.

Câmera digital (Fig. 1)

A fotografia sempre foi um elemento central no diagnóstico ortodontico. Ela permite ao profissional a análise do caso a posteriori, após a consulta. Ela constitui, juntamente com as análises radiográficas e as dos moldes, a base diagnóstica em ortodontia.

Recentemente, a evolução tecnológica dos aparelhos fotográficos facilitou muito seu uso, assim como a qualidade das imagens. A fotografia chamada "digital" permitiu um armazenamento mais fácil dos dados, e em maior quantidade.

Além disso, a criação de scripts (sequência pré-estabelecida de fotografias) permitiu reduzir o tempo de processamento das fotografias, e adicionar "tags" ou "marcadores" para permitir uma classificação simples e eficaz, e assim constituir um banco de dados de fotografias fornecido e organizado. Além disso, a visualização direta da fotografia através de um aplicativo, ou diretamente na tela da câmera, melhorou significativamente a qualidade das fotografias (remoção de borrões, correção de eixos, etc.). Por fim, o surgimento de softwares de edição fotográfica, simples e rápidos, abriu as portas para um mundo onde a fotografia combina simplicidade, rapidez, qualidade e reprodutibilidade.

A fotografia, associada ao surgimento das redes sociais, tornou-se um verdadeiro vetor de comunicação, tanto dentro da comunidade de dentistas/ortodontistas, quanto com o grande público.

Com a apresentação das fotografias digitais em grande tela, o profissional, além da surpresa, será capaz de transmitir com mais precisão e eficácia sua mensagem, e fazer o paciente tomar consciência dos desafios de seu tratamento. Para isso, diversas técnicas de fotografia, muito codificadas, foram desenvolvidas; uma das mais utilizadas, o DSD® (Dental Smile Design®) é uma ferramenta de análise e pré-visualização, indispensável em casos complexos, que misturam ortodontia e reconstruções protéticas.

Ponto forte

• As fotografias digitais permitem uma análise do caso sem necessitar da presença do paciente

• A aparição de "scripts" e "tags" permite registrar e classificar facilmente as fotografias

• A fotografia digital se integra a softwares diagnósticos (tipo DSD®)

• A fotografia, através das redes sociais, é uma ferramenta de comunicação indispensável

Radiografia

A radiografia digital também revolucionou a prática ortodontica. Ela permitiu eliminar a cadeia de desenvolvimento em filme dos consultórios, facilitando o armazenamento e a utilização das imagens.

Além disso, a evolução das técnicas de radiografia permitiu ir mais longe, adicionando uma dimensão às nossas análises. A chegada ao mercado da imagem 3D, combinada com o desenvolvimento de técnicas chamadas de baixa dose, revolucionou a abordagem da ortodontia e possibilitou análises mais precisas e aprofundadas dos nossos tratamentos.

A primeira utilização dessa ferramenta foi a visualização, simples, rápida e diretamente no consultório de ortodontia, dos elementos dentários: posição de um canino incluído ou evolução de sua tração, evidência de odontomas, evidência de reabsorção radicular (caninos incluídos em contato com incisivo lateral), etc.

Acopladas à inteligência artificial (algoritmos), essas novas técnicas de estudo abriram a porta para tratamentos sob medida, individualizados de acordo com o estágio de crescimento, a tipologia e o volume ósseo de cada paciente, levando em consideração os detalhes anatômicos de cada um (raízes, dentes inclusos, espessura das corticais, etc.).

Impressão digital

A recente chegada das impressões digitais também revolucionou os consultórios de ortodontia. Inicialmente desenvolvida para o trabalho de design e fabricação assistida por computador (CFAO) em dente unitário, acoplada a fresadoras, a utilização da impressão digital rapidamente permitiu a realização de impressões de arcos completos, agora tão rápida quanto a das impressões em alginato. Além disso, a impressão digital trouxe conforto para o paciente, muitas vezes ansioso por essa etapa do tratamento. Por fim, a impressão digital permitiu um ganho de precisão e uma estabilidade da impressão, que não envelhece e cujo armazenamento a longo prazo é simples e econômico.

Embora cara, a associação de scans intraorais com impressoras 3D e softwares de análise (ClinCheck®, Orthoanalyzer® Indirect Bonding®, etc.) permitiu eliminar o gesso dos consultórios (Fig. 2).

Além disso, esses novos métodos, muito mais confortáveis para os pacientes, melhoraram a comunicação do profissional graças a uma modelagem instantânea dos arcos dentários do paciente. O paciente pode assim navegar ele mesmo na tela sensível ao toque, e perceber mais facilmente os desafios de seu tratamento.

Ponto forte

O digital permitiu o desenvolvimento da radiografia tridimensional

A evolução das técnicas permitiu uma redução das doses de irradiação

A radiografia tridimensional se integra a softwares para permitir tratamentos sob medida

Estudo de caso

A desmaterialização de todos os elementos de análise (fotografias, radiografias e impressões) permite hoje a reconstituição de um verdadeiro paciente virtual.

Neste estágio, é o tratamento informático dos "dados do paciente" que permitirá ao ortodontista estabelecer um plano de tratamento ideal e individualizado. Para isso, muitos softwares foram desenvolvidos para tratar da melhor forma esses dados.

Nós nos concentramos nos dois tipos de softwares mais utilizados, um para a análise estética do caso, e o outro para a análise ortodontica e a preparação das etapas de tratamento.

Planejamento estético

A câmera digital permite, a partir de fotos em duas dimensões, desenhar, de acordo com pontos de referência estéticos exobucais (linha bipupilar, plano sagital mediano, contorno interno dos lábios, forma do rosto, etc.), dentes com dimensões e formas adequadas ao paciente.

O sistema DSD® é uma das ferramentas de planejamento estético mais conhecidas, o VEP® (Virtual Esthetic Project) é outra entre o painel à nossa disposição. Cada ferramenta de planejamento propõe um protocolo diferente, permitindo chegar a um desenho ideal dos dentes em duas dimensões diretamente nas fotografias.

O interesse para o profissional é conhecer, a partir da forma e da dimensão desejadas de cada dente, os tratamentos necessários (alongamento coronal, enxerto, faceta, coroa). Para o paciente, é possível visualizar, seja em uma tela em 2D, seja após uma etapa de mock-up em 3D diretamente na boca. Se o desenho for validado pelo profissional e pelo paciente, a realização protética se baseia nele. O interesse desses softwares é, portanto, tanto ajudar no plano de tratamento quanto motivar o paciente a seguir adiante em cuidados muitas vezes complexos e onerosos. Compreende-se, assim, o aspecto indispensável dessas ferramentas nos trabalhos com foco estético (Fig. 3).

Planejamento ortodontico

O planejamento ortodontico consiste na visualização, antes do tratamento, dos movimentos dentários que deverão ser realizados para solucionar o caso. A chegada do scanner intraoral (modelagem 3D dos arcos) e o aprimoramento da inteligência artificial (através de softwares de corte e análise dentária) permitiram levar essas análises muito longe, a fim de tornar nossos tratamentos o mais previsíveis possível. Assim, em poucos cliques, o “praticante 2.0” é capaz de obter um grande número de informações sobre o caso:

• as informações métricas do caso: disarmonia dentodentária anterior, posterior, distâncias intercaninas, distâncias interoclusais, etc.;

• uma análise estática da oclusão: pontos de contato com gradiente de intensidade, interferências, guia anterior, etc.;

• uma análise dinâmica do caso: graças às últimas tecnologias de registro (tipo Mojaw®), o “praticante 2.0” é capaz de registrar o quadro funcional do paciente para avaliar a envoltória funcional da mastigação e dos movimentos mandibulares;

• uma análise da interferência entre oclusão e aparelho: os softwares hoje são capazes de posicionar os braquetes (vestibulares ou linguais) na posição ideal, utilizando pontos de referência previamente posicionados manualmente. Uma vez que os braquetes estão posicionados e modelados, o software é capaz de analisar os contatos entre a oclusão e os braquetes recém-posicionados. Assim, o praticante 2.0 é capaz de apreciar as eventuais interferências e, assim, modificar ou não suas alturas de colagem, ou optar pela adição de calços de desoclusão.

Assim, a tecnologia digital permite hoje ao "praticante 2.0" compreender os problemas de cada caso antecipadamente, para garantir a qualidade e a reprodutibilidade de seus tratamentos para cada um de seus pacientes (Fig. 4).

Ponto forte

• A padronização das fotografias permitiu a chegada de softwares de simulação estética

• A digitalização das impressões e a sobreposição das diferentes análises (impressões, radiografias, fotografias) permitiram uma análise mais precisa e completa da má oclusão

• A simulação numérica permite prever antecipadamente os obstáculos do tratamento, aumentando assim a qualidade dos cuidados

Criação do aparelho

A evolução do sistema de impressões digitais, em associação com a evolução dos softwares de tratamento de modelos 3D, permitiu a chegada de novas técnicas de tratamento e de concepção dos nossos aparelhos. Além disso, a evolução das cadeias de produção, e especialmente da precisão das impressoras 3D de resina, permitiu que esses processos de criação se integrassem aos consultórios de ortodontia.

Colagem indireta assistida por computador

Colocação dos braquetes no modelo de má oclusão

A chegada ao mercado de softwares avançados no tratamento de scans intraorais 3D permitiu o desenvolvimento de novas técnicas de concepção de aparelhos.

Até então colados "em técnica direta" (um a um, controlando os eixos visualmente com a ajuda de um espelho), os braquetes podem hoje ser colocados informaticamente, no modelo 3D. A técnica consiste em apontar, em cada dente, pontos de referência para permitir que o software associe um código a uma realidade física. É necessário fornecer o eixo de cada dente, pois os softwares ainda são incapazes de fazê-lo corretamente; para isso, a importação de um scan 3D (tipo cone beam) pode ser realizada. Sincronizado com o modelo 3D de má oclusão, ele integra assim as raízes de cada dente e facilita o traçado dos eixos dentários.

Uma vez que os pontos são referenciados, o software é então capaz de posicionar a garganta de cada anexo na altura escolhida pelo profissional, respeitando o eixo dental e o meio do dente.

Uma vez realizado o trabalho de posicionamento dos anexos, a escolha de uma forma de arco (modulável) permite simular informaticamente o alinhamento das gargantas dos anexos sobre este último, a fim de visualizar o alinhamento dental que será obtido. Nesta etapa, uma última fase de retoque é possível para permitir aprimorar o resultado, adicionando compensações mais significativas ou suas preferências pessoais.

Após essas etapas, o modelo está pronto e resta apenas transpor esse trabalho para a boca (Fig. 5).

Técnicas de transferência

Uma vez que os attachments são colocados no modelo 3D digital, é necessário encontrar uma solução para transferir a colocação dos attachments do modelo digital para a boca. Muitas técnicas foram desenvolvidas, cada uma apresentando vantagens e desvantagens.

No entanto, podemos dividir essas técnicas em duas grandes categorias:

• a impressão 3D dos modelos, com os attachments no lugar: a ideia é imprimir de maneira muito precisa o modelo de má oclusão com os attachments. O profissional então realiza uma capa/goteira de transferência sobre o modelo, na qual ele irá reposicionar seus attachments;

• a impressão de um dispositivo de transferência: a ideia aqui é imprimir um transfer, apoiado nas faces oclusais e/ou linguais dos dentes. A principal diferença desses transfers é que não há impressão de modelos de má oclusão e, portanto, não há trabalho de laboratório a ser realizado além do trabalho de informática para a concepção de uma goteira de transferência. Os transfers podem assumir diferentes formas dependendo do laboratório e do software, variando de jigs de transferência unitários (como na técnica InsigniaTM da ORMCO®), à impressão de goteiras completas para um colagem de uma só vez, ou ainda goteiras perfuradas apresentando uma janela do tamanho do attachment em cada dente (Fig. 6A, B).

Cada laboratório tentou se destacar ao oferecer soluções cada vez mais inovadoras. Hoje, destacam-se três pontos importantes que cada dispositivo tenta otimizar, sem nunca alcançar a perfeição em todos os três domínios ao mesmo tempo, que são:

• a estabilidade do dispositivo de transferência: é obtida por um apoio dental amplo (vantagem das goteiras em relação aos jigs);

• a facilidade de remover os excessos de cola antes da polimerização (vantagem dos jigs em relação às goteiras);

• a redução do tempo no consultório (ponto forte das goteiras que permitem colar todos os attachments em um único tempo).

Assim, esses dispositivos, cada vez mais eficientes e inovadores, continuam a se modificar para se adaptar aos desejos do profissional 2.0 que, com o seu tempo, faz evoluir sua prática.

A ascensão dos tratamentos com alinhadores

A chegada do digital permitiu que a ortodontia se abrisse a novas técnicas.

As goteiras termoformadas eram inicialmente utilizadas para pequenos deslocamentos, como leves recidivas de apinhamento mandibular, não excedendo 1 a 2 mm, e realizadas em montagens de gesso.

Hoje, o aumento do poder de processamento dos computadores e do digital permitiu grandes avanços, colocando as goteiras em evidência, como uma ferramenta indispensável de nossa prática (Fig. 7).

Parte informática

As alinhadores são realizados a partir de um set-up digital. O profissional começa segmentando seus dentes em seu modelo de má oclusão digital, e então realiza seu set-up digital. O computador então calcula por conta própria, graças às informações pré-gravadas sobre as capacidades de movimento de um dente com um alinhador, o número de alinhadores necessários para evoluir da situação inicial para a situação final. É importante notar que, como sempre na ortodontia, é o movimento mais lento/longo que condiciona a duração total do tratamento. Isso é ainda mais verdadeiro com os alinhadores transparentes, com os quais todos os movimentos, nas três direções do espaço, são realizados de maneira concomitante para cada dente. Cada alinhador induz uma pressão em cada um dos dentes em má posição, a fim de movê-los de maneira otimizada e máxima para sua posição final.

Parte reservada ao laboratório

O profissional deve então imprimir cada um dos modelos correspondentes a cada um dos micromovimentos necessários para a obtenção do resultado. Em cada um dos modelos é então termoformada uma placa, de espessura e natureza variáveis, dependendo dos deslocamentos desejados e da filosofia de cada profissional. Segue-se um trabalho de recorte, limpeza e acondicionamento das goteiras para que estejam prontas para serem entregues ao paciente.

Era do "feito em casa"

O advento do digital inicialmente se introduziu nos laboratórios. As máquinas, caras e em constante evolução, não tinham seu lugar nos consultórios dentários.

Nos últimos anos, a chegada ao mercado de softwares "abertos", permitindo total liberdade aos profissionais, assim como a diminuição dos custos das impressoras 3D, possibilitaram o surgimento de um novo estilo de produção: o feito em casa.

Os interesses são múltiplos:

• redução de custos;

• domínio da cadeia de produção;

• capitalização sobre o material;

• criação de emprego;

• facilidade e rapidez de adaptação em caso de problemas;

• mais gestão de envio/recepção dos aparelhos.

Assim, ao longo dos anos, os consultórios totalmente digitais que oferecem tratamentos caseiros floresceram em todos os cantos da França. Essa dinâmica impulsiona hoje ainda mais rápido e mais longe as utilizações do digital a serviço da ortodontia através de inovações cada vez mais surpreendentes.

Ponto forte

• A digitalização do paciente torna a análise e o planejamento do tratamento mais longos, mas permite reduzir o tempo na cadeira e elevar a qualidade dos cuidados.

• A digitalização possibilitou a democratização de novos meios de tratamento, como os alinhadores (goteiras).
• As cadeias de produção tendem a se simplificar e reduzir para se integrar aos consultórios de ortodontia.

Colocação do aparelho e acompanhamento do paciente

Após receber um SMS ou um e-mail lembrando de sua consulta, e tranquilizado pela visualização de seu setup digital, o "paciente 2.0", na cadeira, está pronto para ser aparelhado.

Colocação do aparelho: consulta chave para a comunicação.

A consulta de colocação do aparelho é uma etapa chave do tratamento. É o primeiro contato real entre o paciente e seu aparelho.

Neste estágio, é essencial, para o bom acompanhamento do tratamento, que o paciente 2.0 tome consciência de duas noções.

Tecnologia de ponta de seus aparelhos

De fato, os aparelhos ortodônticos são hoje verdadeiras proezas tecnológicas. Resultantes de muitas horas de reflexão para o profissional (análise do caso) e de concepção (set-up digital e concepção das goteiras de transferência), esses aparelhos devem ser para o paciente e os pais, tão importantes quanto o que representam para o profissional; isso afeta a cooperação do paciente e dos pais na manutenção do aparelho, e o respeito a todas as regras alimentares e de higiene que este último irá impor.

Assim, a evolução do digital aqui também permitiu facilitar essa compreensão, especialmente com a chegada do vídeo:

• os vídeos explicativos, para permitir que crianças e adultos entendam a complexidade e a precisão da concepção de seus aparelhos;

• o vídeo na cadeira (vídeos escialíticos) permitindo mostrar de maneira simples e eficaz toda a extensão da complexidade da colocação e do funcionamento do aparelho ortodôntico.

O advento dessa comunicação, com fins didáticos, permitiu restaurar a imagem da ortodontia perante os pacientes e, assim, dar uma imagem positiva aos nossos tratamentos.

Importância das regras de acompanhamento, manutenção e higiene

Mais uma vez, é o vídeo que possibilitou uma evolução na prática diária. Este novo vetor de comunicação permite transmitir uma informação mais clara e visual, que, por sua vez, permanecerá de maneira mais duradoura na memória dos pacientes. Os tutoriais em vídeo sobre escovação, manutenção e alimentação permitem uma melhor compreensão dos desafios que o uso de um aparelho ortodôntico representa para a saúde bucal.

Além disso, essa comunicação digitalizada permite uma fluidez no fluxo de trabalho dentro do consultório. Ela traz uma uniformização do discurso, dentro da equipe, e uma reprodutibilidade na transmissão da informação, limitando assim o "erro humano". Também permite uma otimização do tempo de trabalho, calibrando os tempos de explicações após a colocação do aparelho dental. Por fim, essa comunicação digital é frequentemente mais eficaz, pois está acessível a qualquer momento no site do consultório. O paciente, muitas vezes estressado no dia da consulta e pouco inclinado a reter um grande número de informações, poderá, à vontade, ver e rever as explicações indispensáveis para o bom andamento de seu tratamento.

Acompanhamento do tratamento

Uma vez que seu aparelho é colocado, o "paciente 2.0" será acompanhado ao longo de seu tratamento.

Mais uma vez, o digital revolucionou a abordagem desse acompanhamento, especialmente com a chegada ao mercado de tecnologias de escaneamento "em casa".

O aplicativo mais conhecido e utilizado atualmente é o Dental MonitoringTM, que oferece, através de sua nova ferramenta, a scanbox, um acompanhamento que combina inteligência artificial e controle humano.

"Smartphone" e "smartbox"

O advento dos smartphones e seu uso cada vez mais precoce por crianças abriram a porta para novos tipos de acompanhamento. Equipados com câmeras e dispositivos fotográficos ultraeficientes de uso simples, os smartphones foram a pedra angular do desenvolvimento dessas novas tecnologias. De fato, fixados a uma smartbox (separador labial, associado a um suporte para smartphone) e a um aplicativo dedicado, os smartphones permitiram a captura de fotografias padronizadas, utilizáveis pela inteligência artificial. Em associação com um controle humano, esse novo tipo de material revolucionou o acompanhamento do paciente (Fig. 8).

Monitoramento DentalTM

Este aplicativo tem como objetivo rastrear, a partir das fotografias tiradas a cada semana pelo paciente, o progresso de seu tratamento. Mensagens, redigidas previamente pelo profissional, são enviadas após cada escaneamento pela inteligência artificial para informar o paciente e o profissional sobre o estado do tratamento.

A inteligência artificial permite detectar a partir das fotografias enviadas vários tipos de informações:

• a evolução do deslocamento dental, de maneira quantitativa: essa função permite conhecer a ação residual de cada sistema implementado a fim de otimizar sua mudança (arcos, correntinhas, elásticos, alinhadores, etc.). O aplicativo é capaz de fornecer uma curva de eficácia dos sistemas de tração ou deslocamento dos dentes, mostrando assim ao profissional quando o sistema implementado se torna passivo ou pouco ativo. Essa função permite uma modificação completa da marcação de consultas: o paciente não é mais visto de maneira padrão a cada 4, 6, 8 ou 10 semanas, mas apenas quando a ação do seu fio, da sua correntinha, dos seus elásticos ou do seu alinhador chega ao fim;

• o estado do aparelho: o aplicativo é capaz de detectar braquetes descolados, ganchos perdidos, bem como defeitos de adaptação dos alinhadores, além de correntinhas quebradas ou válvulas abertas. Assim, isso evita qualquer atraso no diagnóstico que tenderia a retardar o tratamento ou tornar impossível o ato previsto na próxima consulta (mudança de arco ou outro);

• o estado periodontal: o aplicativo detecta a inflamação gengival (apenas vestibular). Isso permite um lembrete regular

• das regras de higiene ao paciente, através de mensagens personalizadas e de redirecionar para vídeos explicativos, mas também uma intervenção rápida, limitando o risco de hipertrofia gengival, muitas vezes difícil de controlar uma vez instalada.

Assim, essas aplicações de controle remoto permitem tornar as consultas mais relevantes, intervindo em momentos precisos com base na eficácia residual do sistema de movimentação dental. Além disso, a realização de fotografias semanais responsabiliza o paciente e permite um acompanhamento personalizado baseado em mensagens de alerta e de acompanhamento padronizadas.

No entanto, esse acompanhamento representa um custo adicional e muitas vezes requer uma equipe dedicada para analisar as numerosas mensagens enviadas pelo aplicativo ao profissional. Por fim, os scans (fotografias) dos pacientes não param durante os dias de fechamento do consultório, portanto, o fluxo de trabalho deve ser constante, sob o risco de se acumular e se tornar difícil de gerenciar.

Ponto forte

• O aparelho ortodôntico é uma ferramenta precisa, complexa e frágil; a integração dessa noção pelo paciente, através da comunicação do profissional, é garantia de sua adesão às regras de higiene, acompanhamento e manutenção do aparelho

• O smartphone é a base da evolução do acompanhamento remoto de nossos pacientes

• O Dental MonitoringTM permite otimizar o tempo na cadeira, eliminando as consultas de controle para substituí-las por consultas de ativação

Intercâmbios com os correspondentes

A desmaterialização do "paciente 2.0", a partir de fotografias digitais, radiografias 3D digitais e do escaneamento 3D intraoral, facilitou a troca entre os profissionais.

A maioria dos softwares é hoje capaz de formatar, na forma de relatório, as informações contidas na solicitação de autorização prévia e no plano de tratamento, anexando todos os exames realizados durante a avaliação. Esta apresentação padronizada permitiu uma melhor comunicação entre dentistas e ortodontistas. Esses documentos podem ser então enviados aos correspondentes através de mensagerias seguras como MailizTM, respeitando o RGPD.

Além disso, os softwares ortodonticos desenvolveram plataformas online que permitem aos correspondentes consultar as fotografias e outros documentos relativos ao tratamento de seus pacientes: cada paciente é assim associado a um número (código de acesso) que permite, tanto a ele quanto ao profissional, acessar o conteúdo de seu processo. O correspondente pode assim acompanhar o progresso do tratamento ortodontico e intervir, quando achar oportuno, para a continuidade de seus cuidados.

Hoje, a digitalização dos dados dos pacientes pode apresentar alguns problemas legais e os termos gerais de uso tendem a isentar a plataforma de qualquer tipo de responsabilidade quanto ao uso indevido ou ilegal dos documentos disponibilizados online.

Limites

A digitalização da prática ortodontica trouxe consigo uma série de desvantagens e apresenta um número de limites.

Custo adicional para os consultórios

O primeiro aspecto notável é o custo que representa a digitalização de um consultório. Pouco ou nada valorizado no preço dos tratamentos, equipar-se com um scanner 3D proporciona um conforto maior para o paciente, mas aumenta o tempo clínico necessário para um mesmo procedimento. Além disso, o custo de um scanner é contado em dezenas de milhares de euros, sendo importante encontrar uma utilidade além da simples captura de impressões. O mesmo se aplica ao colagem indireta que, além de necessitar de numerosos equipamentos até então reservados aos laboratórios, demanda um tempo de trabalho maior anteriormente, e muitas vezes a contratação de pessoal adicional para gerenciar esse fluxo de trabalho. A questão pode então ser levantada sobre a necessidade desse tipo de tecnologia e o ganho real que ela representa em comparação a uma colagem direta bem dominada.

Além disso, a rápida evolução das tecnologias e das técnicas exige uma renovação frequente do parque informático e dos equipamentos, especialmente no campo da impressão 3D, pois uma impressora recente pode rapidamente se tornar obsoleta. Este consumo crescente de tecnologias, custoso para os consultórios, também deve ser colocado no contexto ecológico atual: o ganho gerado pela digitalização da nossa prática é superior ao que custa, para o consultório, e para o meio ambiente?

Proteção dos dados dos pacientes

A digitalização dos dados dos pacientes também trouxe consigo um grande número de desvios. É importante entender que, com a desmaterialização dos dados, surgiu uma dependência total dos consultórios em relação aos seus softwares e ferramentas informáticas. Assim, diante de uma falha informática, um consultório pode se ver completamente paralisado (incapacidade de conhecer a agenda, assim como o progresso do paciente em seu tratamento, etc.).

Nos últimos anos, os ciberataques visando criptografar os dados dos pacientes se tornaram comuns. Os hackers, após bloquearem os dados dos pacientes, exigem um resgate em troca da liberação da criptografia. Este exemplo é apenas um entre muitos outros: saturação do site, da caixa de e-mail ou dos sistemas de agendamento online, ataque aos softwares de operação ou à rede informática completa, etc.

Numerosos sistemas estão hoje em vigor para tentar limitar esses ciberataques, mas a complexidade do mundo informático e a engenhosidade dos hackers continuam a aumentar, nenhum profissional pode hoje se considerar completamente fora de alcance.

Desumanização do cuidado

A digitalização da nossa prática gera uma distância entre o profissional e o paciente. O advento do digital criou um intermediário de comunicação eficaz, a tela, mas que tende a limitar a interação direta entre o profissional e seu paciente: da delegação das explicações em favor de vídeos "mais elucidativos" ao controle remoto dos cuidados através do Dental MonitoringTM, o paciente tende a ter com o profissional apenas breves contatos, calibrados de forma cirúrgica em uma agenda ajustada ao minuto. O digital, pensado inicialmente para tratamentos sob medida, tende então à desumanização do cuidado.

Conclusão

O digital assumiu hoje um papel central na nossa atividade ortodontica, infiltrando-se em cada uma das etapas do percurso do paciente. Este novo mundo conectado permitiu à nossa profissão aumentar a qualidade e a reprodutibilidade dos seus cuidados, ao mesmo tempo que aumentou o conforto do paciente e do profissional. No entanto, essa corrida pela digitalização trouxe consigo seu quinhão de desvios e problemas, ao mesmo tempo que complexificou a aplicação das leis sobre a proteção dos dados dos pacientes.

Por fim, a obsolescência cada vez mais rápida das nossas máquinas, diante da rapidez dos avanços técnicos, levanta uma verdadeira questão ambiental. Os desafios de amanhã parecem, portanto, se orientar para uma racionalização da nossa prática, centrada na eficiência técnica, e desvinculada de uma batalha irracional pela novidade a qualquer custo.

O. Breton, P. Leclercq

Referências

1. Morris RS, Hoye LN, Elnagar MH, Atsawasuwan P, Galang-Boquiren MT, et al. Precisão da monitorização dental de modelos dentários digitais 3D usando modo de fotografia e vídeo. Am J Orthod Dentofac Orthop 2019;156:420–8.

2. Haïm P. Contribuição do Digital Smile Design na gestão multidisciplinar das disarmonias dento-dentárias 2020; 9.(2).

3. Hans MG, Palomo JM, Valiathan M. História da imagem em ortodontia desde Broadbent até a tomografia computadorizada de feixe cônico. Am J Orthod Dentofac Orthop 2015;148:914–21.

4. Allareddy V, Rengasamy Venugopalan S, Nalliah RP, Caplin JL, Lee MK, Allareddy V. Ortodontia na era da análise de big data. Orthod Craniofac Res 2019;22(Suppl. 1):8–13.

5. Çifter M. Uma análise qualitativa da fotografia dental em ortodontia: a perspectiva do paciente. BioMed Res Int 2018;2018: 1–9.

6. Brignardello-Petersen R. Pode não haver diferença na falha e na precisão da colocação de bráquetes ortodônticos ao usar uma técnica de colagem direta ou indireta. J Am Dent Assoc 2020;151:e7.

7. Le set-up numérique la révolution de l’orthodontie digitale [Internet]. LEFILDENTAIRE magazine dentaire. 2019 [citado 28 dez 2019]. Disponível em: https://www.lefildentaire.com/articles/clinique/orthodo ntie/le-set-up-numerique-la-revolution-de-l-orthodontie-digitale/.

8. Li Y, Mei L, Wei J, Yan X, Zhang X, Zheng W, et al. Eficácia, eficiência e efeitos adversos do uso de técnica de colagem direta ou indireta em pacientes ortodônticos: uma revisão sistemática e meta-análise. BMC Oral Health 2019;19:137.

9. Conselho nacional de ordem dos médicos. Médicos e pacientes no mundo dos dados, algoritmos e inteligência artificial - Análises e recomendações do Cnom. janeiro 2018.

10. Genovese M. Top 5 das ciberataques a hospitais [Internet]. Stormshield. 2019 [citado 27 jul 2020]. Disponível em: https://www.stormshield.com/fr/actus/top-5-des-cyberattaques-qui-ont-marque-le-secteur-de-la-sante/.