Uma opção de tratamento segura e previsível para especialistas e iniciantes

A cirurgia de implante guiada está crescendo em popularidade devido a uma maior precisão na transferência do plano virtual para o local cirúrgico, em comparação com a colocação manual. Isso aumentou a precisão da colocação e melhorou a satisfação do paciente.

A introdução de novas tecnologias digitais, software de código aberto e protocolos simplificados reduziu o custo da maioria dos sistemas para a fabricação de guias cirúrgicas e aumentou sua popularidade entre usuários novatos. Mas a colocação precisa de implantes guiados deve ser baseada em um fluxo de trabalho rigoroso. Pequenos erros em qualquer etapa do processo podem contribuir para desvios relevantes da posição planejada do implante. Portanto, o conhecimento da possível máxima variação do implante desses sistemas é altamente relevante para a prática clínica diária. Os Anais da 5ª Conferência de Consenso da Equipe Internacional para Implantologia sobre cirurgia de implante guiada relatam uma imprecisão média de 1,12 mm no nível de emergência e 1,39 mm no ápice, com valores máximos de 4,5 mm e 7,1 mm, respectivamente. Erros individuais, desde a aquisição de dados até erros durante a colocação do template e movimento do template durante a perfuração, incluindo erro humano, também podem afetar a precisão.

O objetivo do presente estudo prospectivo é comparar a precisão do planejamento virtual e as complicações relacionadas ao template entre usuários experientes e novatos na colocação guiada de implantes. A hipótese nula era de que não haveria diferenças entre os grupos.

Materiais e métodos

Este estudo foi projetado como um estudo comparativo com o objetivo de avaliar implantes colocados por clínicos experientes e usuários novatos. Este estudo foi realizado em um centro entre setembro de 2017 e maio de 2018. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Aldent (Tirana, Albânia) (2/2017).

Este ensaio é relatado de acordo com as diretrizes STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology). Qualquer paciente parcialmente edêntulo, com 18 anos ou mais e capaz de assinar um consentimento informado, que necessitasse de uma restauração fixa suportada por implante foi considerado elegível para este estudo e inscrito consecutivamente. Os pacientes foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo incluiu pacientes particulares tratados por um clínico com experiência em colocação guiada de implantes (MT). O segundo grupo incluiu pacientes particulares tratados por clínicos sem experiência em colocação guiada de implantes (primeiros procedimentos) durante um curso prático, na mesma clínica odontológica, assistidos por um clínico especialista (MT).

Qualquer posição de implante com base nas necessidades individuais do paciente foi considerada elegível para o presente ensaio. Os pacientes não foram admitidos no estudo se qualquer um dos seguintes critérios de exclusão estivesse presente: contraindicações médicas gerais à cirurgia oral (classe ASA III ou IV), irradiação na área da cabeça e pescoço menos de um ano antes da implantação, problemas psiquiátricos, abuso de álcool ou drogas, gravidez ou lactação, periodontite não tratada, necessidade de reconstrução óssea, bruxismo severo ou apertamento, diabetes não controlada, má higiene bucal/motivação ou incapacidade de completar o acompanhamento. A investigação foi conduzida de acordo com os princípios contidos na Declaração de Helsinque de 1975 para pesquisa biomédica envolvendo sujeitos humanos, conforme revisada em 2013. Todos os pacientes foram informados sobre a natureza do tratamento e seu consentimento por escrito foi obtido. A coleta de dados foi projetada para preservar a anonimidade do paciente.

Fotografias pré-operatórias, radiografias periapicais ou radiografias panorâmicas de todos os pacientes foram tiradas para triagem e avaliação inicial (Figs. 1a a 3).

O fluxo de trabalho de planejamento orientado prosteticamente começou com a realização de uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) (Cranex 3Dx; Soredex, Tuusula, Finlândia) do paciente, utilizando uma mordida de cera para separar os arcos dentários. Em seguida, uma impressão digital foi feita usando um Scanner 3M True Definition (3M Italia, Pioltello, Milano). Os dados digitais no formato de interface STL (Standard Tessellation Language) foram importados para um software de design 3D (exocad DentalCAD; Exocad, Darmstadt, Alemanha) para criar um modelo virtual em cera que atendesse aos requisitos funcionais e estéticos.

Os dados STL e DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) foram importados para um software de planejamento 3D (3Diagnosys ver. 4.2; 3DIEMME, Cantù, Itália). A superfície reprocessada extrapolada dos dados DICOM usando um filtro de escala de Hounsfield e a superfície gerada pela digitalização do molde mestre ou pela digitalização intraoral foram mescladas usando as ferramentas de reposicionamento de melhor ajuste do software (3Diagnosys ver. 4.2; 3Diemme).

Neste ponto, o tamanho e a localização dos implantes/abutments guiados prosteticamente foram planejados, levando em consideração a qualidade e a quantidade do osso, a espessura do tecido mole, marcos anatômicos, bem como o tipo, volume e forma da restauração final. Após uma cuidadosa avaliação funcional e estética e verificação final, o plano guiado prosteticamente foi aprovado (Figs. 4a e b).

Um template cirúrgico estereolitográfico foi projetado (Fig. 5) e fabricado utilizando uma tecnologia de prototipagem rápida mais recente (New Ancorvis, Bargellino, Itália) (Fig. 6). Todos os templates cirúrgicos foram projetados sem mangas metálicas, utilizando resina dental biocompatível (Dental LT Clear; Formlabs, Somerville, MA, EUA) com janelas abertas para acomodar quaisquer implantes a serem colocados em situações de espaço oclusal restrito (área de pré-molar/molar). Uma manga externa aberta lateralmente foi utilizada na área posterior (novamente por razões de espaço), permitindo a colocação de implantes totalmente guiada.

Uma hora antes da colocação do implante, todos os pacientes passaram por uma limpeza profissional dos dentes, um antisséptico profilático (Curasept, 0,2 % digluconato de clorexidina; Curaden Healthcare, Saronno, Itália) por um minuto e terapia antibiótica profilática (amoxicilina 2 g, ou clindamicina 600 mg se alérgico à penicilina). O ajuste do template cirúrgico foi testado diretamente na boca para alcançar um encaixe estável (Fit Checker; GC, Tóquio, Japão). Todos os pacientes foram tratados sob anestesia local com articaína com adrenalina 1 : 100.000 administrada 20 minutos antes da cirurgia. Os templates cirúrgicos foram estabilizados em relação ao arco oposto usando um índice cirúrgico rígido derivado do plano de tratamento virtual com dois a quatro pinos de ancoragem pré-planejados. Os implantes planejados (Osstem TSIII; Osstem Implant, Seul, Coreia do Sul) foram colocados sem retalho ou com um retalho minimamente invasivo usando brocas dedicadas (OsstemGuide Kit [Taper], Osstem) (Fig. 7).

O local ou locais do implante foram preparados com base na densidade óssea avaliada pelo cirurgião na primeira perfuração. Qualquer retalho foi suturado com fios de Vicryl 4.0 (Vicryl; Ethicon J&J International, Sint-Stevens-Woluwe, Bélgica). Imediatamente após a colocação do implante, impressões digitais (3M True Definition Scanner; 3M Italia) foram feitas no nível do implante em ambos os grupos, utilizando pilares dedicados (tipo Scanbody AQ; New Ancorvis srl), para verificar a posição dos implantes colocados. Dentes irrecuperáveis foram extraídos ao final da intervenção para melhorar a estabilidade do template cirúrgico e fornecer mais pontos de referência nos arquivos STL pós-operatórios para medições da posição do implante.

Após a colocação do implante, todos os pacientes receberam recomendações orais e escritas sobre medicação, higiene bucal e dieta. Qualquer sutura foi removida de 10 a 14 dias depois, após limpeza local com um antisséptico (Curasept, 0,2 % de digluconato de clorexidina; Curaden Healthcare). Quatro meses após a colocação do implante, impressões definitivas foram feitas usando uma bandeja aberta personalizada (Elite LC tray; Zhermac, Badia Polesine, Rovigo, Itália). Restaurações definitivas retidas por parafuso foram entregues um mês depois. A oclusão foi ajustada para eliminar quaisquer contatos prematuros (Figs. 8 a 10b). Os pacientes foram acompanhados a cada seis meses para manutenção da higiene e controles de oclusão.

Métricas de resultado

• Falhas: Um implante foi considerado uma falha se precisasse ser removido devido à falta de estabilidade, mobilidade do implante, perda progressiva de osso marginal ou infecção ou complicações mecânicas (por exemplo, fratura do implante) que tornassem o implante inutilizável. A estabilidade dos implantes individuais foi avaliada durante a entrega das coroas definitivas, apertando o parafuso do pilar com um torque de 20 Ncm e, em seguida, por meio de teste de percussão um ano após a colocação do implante.
• Complicações: Complicações cirúrgicas precoces e relacionadas ao template (acesso limitado em áreas posteriores, deiscência óssea bucal devido a um template cirúrgico incompatível, inserção de um implante diferente do planejado e fratura do template cirúrgico) foram registradas. Todas as complicações foram registradas pelo clínico especialista (MT) durante o acompanhamento.
• Precisão: Três parâmetros de desvio (horizontal, vertical, angular) foram definidos e calculados entre as posições do implante planejadas e colocadas. O arquivo STL pós-operatório, derivado da digitalização intraoral, foi alinhado geometricamente com os arquivos exportados do software de planejamento por meio de registro de imagem automatizado (Dental Scan, ver. 6; Open Technologies, Brescia, Itália) (Fig. 11). O desvio horizontal (lateral), vertical (profundidade) e angular entre os implantes virtuais e colocados foi calculado ao longo do eixo longo de cada implante. Um engenheiro mecânico especialista cego (FC) realizou todas as medições.

Análise estatística

Os dados dos pacientes foram coletados em uma planilha Numbers (Versão 3.6.1 para Mac OS X 10.11.4). Um bioestatístico com expertise em odontologia analisou os dados usando o software SPSS para Mac OS X (versão 22.0; SPSS., Chicago, IL, EUA). Uma análise descritiva foi realizada para parâmetros numéricos usando médias ± desvios padrão e medianas com intervalos de confiança (95 % IC). As complicações foram comparadas entre os dois grupos usando o teste exato de probabilidade de Fisher.

As diferenças médias da desvio geral nos resultados clínicos em relação ao plano foram comparadas entre os grupos usando o teste não paramétrico Mann-Whitney U. Todas as comparações estatísticas foram realizadas em um nível de significância de 0,05.

Resultados

Um total de 38 pacientes foi avaliado, mas sete pacientes foram excluídos por razões específicas: dois devido à necessidade de reconstrução óssea, quatro devido à incapacidade de completar o acompanhamento e um recusou-se a participar da pesquisa.

Os dados pré-operatórios foram coletados pelo mesmo clínico especialista (MT) que também realizou o planejamento do implante. No total, 18 pacientes (13 mulheres, 5 homens; idade média, 51,2 anos) com 48 implantes foram tratados pelo clínico especialista e 13 pacientes (7 mulheres, 6 homens; idade média, 49,6 anos) com 28 implantes foram tratados por clínicos novatos. O clínico especialista assistiu os novatos durante os procedimentos sem interferir diretamente na colocação dos implantes. Antes da cirurgia, os clínicos novatos receberam treinamento teórico intensivo sobre instrumentos de cirurgia guiada.

Todos os implantes foram inseridos em locais cicatrizados de acordo com as instruções do fabricante, com torques de inserção variando entre 35 e 45 Ncm. Ao final do estudo, nenhum paciente havia desistido, nenhum implante havia falhado e nenhuma complicação havia ocorrido.

Os testes finais de precisão revelaram um erro médio total na angulação de 2,96° ± 2,28° (faixa, 0,2°–6,8°; 95 % IC, 1,46°–3,94°) para o especialista e 3,61° ± 3,0° (faixa, 0,2°–11,8°; 95 % IC, 0,97°–4,23°) para os clínicos novatos. A diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,5383).

O erro médio no plano horizontal (mesiodistal) foi de 0,64 ± 0,32 mm (faixa, 0,2–1,5 mm; 95 % IC, 0,43–0,77 mm) para o clínico especialista e 0,97 ± 0,55 mm (faixa, 0,44–2,53 mm; 95 % IC, 0,59–1,19 mm) para os clínicos novatos. A diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,0820).

O erro médio no plano vertical (apicocoronal) foi de 0,38 ± 0,32 mm (faixa, 0,08–1,0 mm; 95 % IC, 0,13–0,47 mm) para o clínico especialista e 0,40 ± 0,41 mm (faixa, 0,0–1,3 mm; 95 % IC, 0,0–1,44 mm) para os clínicos novatos. A diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,9026).

A comparação entre subgrupos da precisão do implante entre clínicos especialistas e novatos não revelou diferenças estatisticamente significativas entre as janelas abertas e fechadas.

Discussão

Vários trabalhos foram publicados nos últimos anos sobre a precisão da cirurgia de implante guiada digitalmente para avaliar cientificamente essas técnicas. O presente estudo comparativo prospectivo foi conduzido para examinar o erro médio na precisão entre o planejamento virtual e a posição real do implante para colocação guiada de implantes realizada por clínicos novatos. Tanto os clínicos especialistas quanto os novatos obtiveram resultados bem-sucedidos, e não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação à falha precoce do implante, complicações relacionadas ao template ou precisão do implante.

Até onde sabemos, no momento da redação deste texto, não havia RCTs ou estudos comparativos semelhantes publicados. Isso dificulta a avaliação até que ponto os resultados presentes foram consistentes com outros estudos comparáveis.

A principal limitação do presente estudo foi que nenhum cálculo de tamanho de amostra a-priori foi realizado; o poder limitado da análise, devido ao número restrito de participantes, pode ter ocultado algumas diferenças entre os grupos.

No entanto, o presente estudo é um dos primeiros a avaliar in vivo a precisão do planejamento virtual para implantes colocados em cirurgia guiada. Todos os procedimentos foram realizados em uma situação clínica real, permitindo que os resultados do presente estudo fossem generalizados para uma população maior com características semelhantes e em condições semelhantes.

Os pacientes hoje esperam qualidade superior e resultados estéticos excepcionais, com um número mínimo de consultas. Para atender a essas expectativas, a colaboração dentro da equipe de tratamento e da rede é crucial.

No presente estudo, embora houvesse uma tendência em direção a uma maior precisão alcançada pelo clínico especialista, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada. Isso pode ser devido ao planejamento cuidadoso do caso, um kit cirúrgico de fácil utilização e um protocolo simplificado.

Além disso, a discrepância entre o planejamento virtual e a posição final do implante alcançada por usuários novatos foi considerada dentro dos limites de segurança do software para planejamento de implantes e comparável com resultados publicados anteriormente. De fato, uma meta-análise recente publicada de estudos in-vitro e in-vivo revelou um erro médio total de 1,12 mm no nível de emergência e 1,39 mm no ápice.

A precisão da colocação guiada de implantes depende de vários fatores, desde a aquisição de dados até o procedimento cirúrgico. O treinamento cirúrgico prático é a parte mais importante da odontologia de implantes, permitindo que clínicos novatos desenvolvam as habilidades cirúrgicas necessárias para alcançar bons resultados clínicos e adquiram conhecimento sobre instrumentação dedicada.

Os autores gostariam de enfatizar que a colocação de implantes moderna assistida por computador e baseada em templates é uma opção de tratamento segura e previsível, tanto para clínicos experientes quanto para novatos. É necessário que o clínico novato preste atenção à curva de aprendizado inerente ao seguir o protocolo passo a passo. A assistência de um clínico experiente na fase inicial pode ser um passo valioso para o sucesso.

Conclusões

Com as limitações do presente estudo, usuários novatos podem alcançar resultados igualmente bem-sucedidos em comparação com clínicos experientes com a colocação de implantes assistida por template guiado por computador, em combinação com os novos templates sem mangas e brocas dedicadas.