Mordida distal. Etiologia, diagnóstico, correção

A característica distintiva da mordida distal é a alteração da oclusão no plano sagital devido à posição distal dos dentes da mandíbula em relação aos superiores.

De acordo com a classificação de Angle das anomalias dentofaciais, essa condição patológica pertence ao II classe.

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Podemos destacar as seguintes características intraorais desse tipo de mordida:

• o tubérculo bucal-mesial do primeiro molar permanente superior está localizado à frente da fissura intertubercular do dente inferior homônimo;
• o canino da maxila (permanente ou decíduo) está localizado à frente do espaço interdentário entre os dentes 3 e 4 da mandíbula.

Figura 1. Mordida distal.

Etiologia da mordida distal

Esse tipo de oclusão dental pode ser herdado, em outras palavras, a anomalia de tamanho e posição dos dentes e mandíbulas é um traço genético. É o resultado de uma patologia congênita do desenvolvimento do esqueleto facial.

No entanto, a mordida distal é mais frequentemente uma patologia adquirida da oclusão, resultado da influência de uma combinação de fatores gerais e locais.

Entre os fatores gerais, podemos incluir os seguintes:

• doenças acompanhadas de distúrbios no metabolismo de minerais (raquitismo),
• patologia do sistema musculoesquelético (escoliose),
• lesões traumáticas do esqueleto maxilofacial (especialmente da mandíbula),
• osteomielite e outras lesões da mandíbula de origem inflamatória.

Pré-requisitos locais para o desenvolvimento da mordida distal:

• alimentação inadequada, seja por amamentação ou por fórmula;
• uso de chupeta por um longo período de tempo;
• sono da criança com a cabeça inclinada para trás;
• encurtamento do frênulo da língua;
• hábitos prejudiciais (morder o lábio, chupar o dedo);
• dificuldade na respiração nasal, e como consequência – respiração pela boca, patologia da deglutição e mastigação.

Figura 2. Ausência de patologia na mordida.

Sinais externos de prognatismo

1. Perfil facial proeminente.
2. Encurtamento da parte inferior do rosto.
3. Não fechamento dos lábios, o lábio inferior está localizado na fenda formada pelos incisivos, enquanto os dentes anteriores superiores estão sobre o lábio inferior.
4. O sulco supramentoniano é bem definido.
5. Forma-se um queixo duplo.

O mordida distal é comumente dividida em duas formas morfológicas - dentoalveolar e gnática.

No caso do desenvolvimento de uma mordida distal, o sistema dentofacial do paciente sofre as seguintes alterações morfológicas nas mandíbulas:

• a mandíbula superior ocupa uma posição anterior (prognația);
• a mandíbula inferior ocupa uma posição posterior (retrognația);
• a mandíbula superior aumenta de tamanho (macrognația);
• a mandíbula inferior é reduzida em tamanho (micrognația).

Alterações nas arcadas dentárias:

• a arcada superior encurta-se distalmente;
• a arcada inferior encurta-se no segmento anterior.

Alterações em dentes individuais:

• os dentes molares superiores deslocam-se mesialmente;
• os dentes molares inferiores erupcionam distalmente.

Na mordida prognática, observa-se uma alteração em algumas funções no sistema dentofacial:

1. A respiração bucal habitual causa uma alteração na função de válvula dos lábios, o músculo orbicular da boca perde seu tônus, e a função dos músculos responsáveis pela protrusão da mandíbula inferior é comprometida.
2. A respiração bucal ao longo do tempo leva a uma posição inadequada da língua na cavidade oral, formando a glosoptose – a descida da língua para o fundo da cavidade bucal.
3. A pressão constante dos músculos da língua, bochechas e lábios altera a posição dos dentes, as arcadas dentárias começam a estreitar, e a posição dos dentes frontais é comprometida: protrusão ou retrusão, a profundidade da sobreposição dos incisivos aumenta.
4. Problemas com a pronúncia de sons surgem, e a articulação da língua é comprometida.
5. Devido ao surgimento de um espaço sagital entre os dentes anteriores, à falta de oclusão entre eles, a mordida de alimentos torna-se difícil, e a mastigação é significativamente prejudicada.

Figura 3. Respiração bucal e mordida.

Princípios de diagnóstico da prognatismo

O principal método de diagnóstico da mordida distal é o exame clínico do paciente, coleta de histórico, mas existem muitos exames adicionais, entre eles podemos destacar os seguintes:

• estudo de modelos diagnósticos;
• análise de telerradiografias laterais da cabeça, fotografias;
• métodos funcionais de estudo da musculatura mastigatória e facial.

Para a difdiagnóstico de diferentes formas de mordida distal, a clínica utiliza testes diagnósticos especiais que permitem determinar a natureza do deslocamento da mandíbula inferior.

Teste de Eshler-Bitner

Princípio de realização

O paciente é solicitado a projetar a mandíbula para frente, de modo que os dentes laterais fiquem em uma relação neutra.

Avaliação dos resultados

1. O perfil externamente melhora, o que significa que a mordida distal é o resultado de um desenvolvimento insuficiente da mandíbula inferior ou de sua posição distal.
2. O perfil facial piorou visualmente — a causa da patologia da mordida está relacionada a uma alteração no tamanho ou na posição da mandíbula superior.
3. No processo de projeção da mandíbula inferior, a aparência inicialmente melhorou e depois piorou, portanto, a prognatia é o resultado de alterações patológicas em ambas as mandíbulas.

Testes de Ilyina-Markosyan

A realização desses testes funcionais ajuda a esclarecer a direção, a etiologia e a magnitude do deslocamento da mandíbula inferior.

1. O primeiro teste é realizado quando o paciente está em repouso, o médico avalia o rosto do paciente, a posição da mandíbula inferior ao falar e em repouso. Estuda os sintomas faciais da patologia da mordida.
2. O segundo teste envolve a avaliação da oclusão habitual, sendo necessário que o paciente feche os dentes com os lábios fechados. Se houver um deslocamento habitual da mandíbula inferior, as alterações externas são mais pronunciadas de acordo com a direção do deslocamento da mandíbula.
3. O terceiro teste envolve a avaliação dos deslocamentos laterais da mandíbula; para sua realização, o paciente é solicitado a abrir a boca ao máximo, em seguida, estuda-se o deslocamento em direção à mandíbula inferior. Se houver um deslocamento lateral, a assimetria facial se agrava ou desaparece, tudo depende de sua causa. Avalia-se a relação da linha média do rosto e dos arcos dentários.
4. O quarto teste é realizado para comparar a oclusão habitual e a central, analisar a harmonia do rosto ao posicionar a mandíbula inferior na posição correta, eliminar o deslocamento habitual, comparando com a harmonia do rosto na posição habitual da mandíbula inferior.

Princípios da correção da mordida distal

Qualquer anomalia dentofacial, incluindo a mordida distal (exceto anomalias de mordida que estão associadas a fendas congênitas), começa a ser corrigida com aparelhos ortodônticos quando a criança atinge a idade de 5 a 6 anos. Isso está relacionado às características da psicologia dos pequenos pacientes.

Figura 4. Treinador pré-ortodôntico.

Durante a mordida temporária, o principal objetivo do ortodontista é garantir condições para o crescimento e desenvolvimento das mandíbulas, eliminando o bloqueio da mandíbula superior. O método principal de tratamento neste período é a mioterapia, enquanto o método aparelho é adicional.

Durante a mordida mista, o principal objetivo do ortodontista é estabelecer o desenvolvimento ideal da mandíbula, retardando o crescimento da maxila. Neste estágio, o método principal de tratamento é o aparelho, e a mioterapia é utilizada apenas como um complemento.

Durante a mordida mista, grande atenção é dada à eliminação das premissas adquiridas da mordida distal — correção das funções básicas (respiração, deglutição, mastigação), eliminação de hábitos prejudiciais, normalização do tônus muscular.

Durante a mordida permanente, o principal objetivo do ortodontista é reduzir o tamanho do arco superior para otimizar a mordida. Neste estágio, são utilizados os seguintes métodos: aparelho, complexo, cirúrgico. O fator determinante na escolha do método de correção da mordida neste estágio é o fato de que o crescimento dos ossos do esqueleto facial já terminou ou ainda está em andamento.

Conseguir um resultado estável no tratamento é possível sob a condição de otimização de todas as funções do sistema dentofacial, bem como a obtenção de múltiplos contatos de fissura e cúspide.

Figura 5. Sistema de multibondagem

Erros

Os erros mais comuns que não permitem obter bons resultados na correção da mordida distal:

1. Sequência de tratamento incorreta, inicialmente tentam projetar a mandíbula em vez de expandir a maxila.
2. Não realizam a correção da retrusão dos dentes frontais superiores na fase inicial do tratamento da prognatismo.
3. Criam condições para o crescimento da mandíbula em um contexto de mordida distal aberta, que se caracteriza por um crescimento vertical mais acentuado, e não horizontal, das mandíbulas.
4. Em um contexto de uma fenda sagital acentuada, superior a 10 mm, não combinam o tratamento ortodôntico com o tratamento complexo.
5. O aumento do tempo de tratamento muitas vezes está relacionado ao uso de aparelhos funcionais em períodos em que não há crescimento ativo das mandíbulas.
6. Não conseguem normalizar as funções.
7. Não alcançam o contato fissural-cúbico.

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