Erros no tratamento endodôntico na fase de obturação

Apesar dos esforços dos dentistas e da constante melhoria das técnicas e protocolos endodônticos, ocorrem falhas no processo de tratamento. Sua quantidade pode ser minimizada, mas não é possível eliminá-las completamente, uma vez que, em parte, são determinadas por características fisiológicas e anatômicas do corpo humano.

A seleção de instrumentos para obturação é apresentada no webinar Técnicas de trabalho com canais radiculares.

No entanto, existem variáveis específicas que têm um impacto significativo no prognóstico e no sucesso do tratamento, e elas dependem da experiência profissional e das habilidades manuais do dentista responsável. Manobras que resultam em um desfecho desfavorável do tratamento são consideradas "erros de tratamento". Qualquer erro aumenta o risco de complicações, que levarão ou à necessidade de um novo tratamento, ou à extração desse dente, e em algumas situações podem provocar uma grave doença inflamatória.

Figura 1. Obturacão de canais radiculares.

Neste artigo, vamos nos aprofundar nos erros que podem ocorrer na etapa de obturação dos canais radiculares dos dentes.

Destacam-se os seguintes tipos de erros na etapa de obturação dos canais radiculares:

1. Uso de apenas um material de obturação que é suscetível à reabsorção no canal.
2. Fratura do canal de preenchimento durante a obturação direta.
3. Fratura da raiz na direção longitudinal.
4. Obturacão de baixa qualidade.
5. Material de obturação extravasado além do ápice da raiz.
6. Isolamento inadequado da obturação radicular.
7. Ocorrência de dores pós-obturação no paciente.

Vamos nos aprofundar em cada um dos erros mencionados acima e considerar maneiras de corrigi-los para prevenir complicações.

Uso apenas de pasta para obturação que é suscetível à reabsorção no canal

A probabilidade de reabsorção do material de obturação utilizado para a obturação do canal radicular aumenta significativamente. No futuro, isso pode se tornar a causa da formação de um foco de inflamação crônica odontogênica.

Medidas de prevenção: seguir as técnicas modernas de obturação do canal.

Eliminação das consequências: realização de reprocessamento mecânico e medicamentoso do canal, seguida de obturação de acordo com os padrões de tratamento endodôntico.

Fratura no canal do material de preenchimento durante a obturação imediata

A fratura do instrumento pode ocorrer devido à insuficiente preparação e alargamento do canal, o que provoca o travamento do material de preenchimento durante a sua inserção no canal e a tentativa de obturação. A quebra também pode ser causada por um desvio significativo do material de preenchimento do eixo do canal radicular, o que ocorre devido à presença de bordas salientes no canal ou ao acesso endodôntico inadequado, ao enrolar acidentalmente um rolo de algodão próximo.

Figura 2. Fratura do material de preenchimento do canal.

Medidas de precaução: estrita observância das regras para a criação de acesso endodôntico à cavidade dental, preparação mecânica adequada e cuidadosa do canal, cumprimento do protocolo e precisão nas manobras com o material de preenchimento do canal, uso de baixas velocidades ao trabalhar com o material de preenchimento do canal (até 500 rotações por minuto).

Remoção: quebras de instrumentos na maioria esmagadora dos casos são observadas na área onde o cabo se transforma em espiral, o que permite extrair facilmente o fragmento do canal. Se a quebra ocorreu na área da própria espiral e o fragmento quebrado permaneceu no canal, a extração nem sempre é possível. A situação é mais favorável se, no canal, juntamente com a espiral, houver material de obturação. É necessário realizar uma investigação radiológica e avaliar dinamicamente o foco de destruição na área do ápice ao longo de 4-6 meses. Se a possibilidade de extração do material de preenchimento do canal estiver ausente, devem ser consideradas possíveis técnicas de tratamento conservador-cirúrgico.

Fratura da raiz na direção longitudinal

A causa da complicação é a expansão excessiva do canal; a aplicação de força durante o uso do espaçador na condensação lateral da guta-percha; trabalho descuidado ao preparar o canal para a colocação do pino âncora. Sintomas clínicos:

• o paciente se queixa de dor ao morder, ao tocar o dente;
• na área da entrada do canal ou no fundo da câmara pulpar, uma fissura é diagnosticada com a ajuda de uma sonda, que é facilmente identificável ao usar um marcador de cárie; durante o exame visual, a fissura às vezes está impregnada de sangue fresco;
• pequena mobilidade dos fragmentos do dente.

Medidas de precaução: estrita observância do protocolo e trabalho cuidadoso nas situações mencionadas acima. Se ocorrer uma fratura dental, a remoção do dente é necessária, pois não é possível resolver essa complicação.

Obturacão de baixa qualidade

Quando, na avaliação dos resultados da obturação do canal radicular, são encontradas numerosas cavidades, poros e fendas, esses dados indicam uma execução inadequada da etapa de obturação, o que no futuro se tornará a causa da alteração da cor dos tecidos dentais e da formação de uma forma destrutiva de inflamação do periodonto.

Figura 3. Empurrando tecidos infectados para além do ápice.

Medidas de precaução: preparação mecânica cuidadosa e tratamento medicamentoso do canal do dente, cumprimento dos requisitos modernos para o tratamento completo do canal (conicidade de 6%, seguimento do "protocolo de irrigação"), secagem do canal antes do início do preenchimento com cones de papel, execução de todas as recomendações do protocolo de obturação do canal escolhido.

Eliminação das consequências: um canal mal obturado deve ser desobstruído, reprocessado e preenchido novamente.

Material de obturação extravasado além do ápice da raiz

O material extravasado além do ápice causa irritação mecânica dos tecidos circundantes, o que levará ao desenvolvimento de uma reação inflamatória. No contexto do preenchimento dos canais radiculares dos dentes molares da mandíbula, o material ao ser extravasado para além do ápice acaba no canal mandibular, provocando uma reação inflamatória do nervo mandibular localizado aqui, podendo resultar em parestesia permanente. Devido ao extravasamento do material nos molares e segundos pré-molares da maxila, o material pode acabar na cavidade maxilar, provocando inflamação desta.

Medidas de precaução: determinação do comprimento de trabalho do canal e estrita observância durante a preparação do dente para o preenchimento.

Figura 4. Extrusão do material de preenchimento além do ápice.

Eliminação das consequências: prescrição de terapia anti-inflamatória, em alguns casos a fisioterapia pode ter um efeito positivo. Se esse tratamento não apresentar dinâmica positiva, considera-se a utilização de técnicas conservador-cirúrgicas, em último caso, a extração do dente é indicada. No caso de diagnóstico de sinusite maxilar no paciente, é necessário tratamento cirúrgico.

Isolamento inadequado da obturação radicular

As consequências da falta de vedação da obturação radicular são microvazamentos, alteração na cor do dente, que é mais pronunciada na região cervical.

Medidas de precaução: ao cortar os pinos de guta-percha com uma ferramenta quente, é necessário minimizar a contração da guta-percha resfriada através da condensação com um plugger frio ou uma espátula fina, somente após isso é realizada a vedação completa da câmara pulpar em relação às aberturas dos canais.

Eliminação das consequências: remoção da obturação coronal, em seguida, se necessário, realiza-se a desobturacão do canal com a subsequente obliteração confiável, é realizada uma vedação de qualidade do material no canal, conforme indicado – clareamento dos tecidos dentários, a etapa final é a restauração estética.

Ocorrência de dores pós-obturação no paciente

As sensações dolorosas no paciente podem ser observadas mesmo com a obturação ideal dos canais, confirmada por exame radiológico. A intensidade do componente doloroso varia de leve sensibilidade à pressão no dente até um ataque de dor intenso, comparável às dores de pulpíte.

Figura 5. Controle do comprimento de trabalho.

As seguintes causas de dor pós-obturatória são possíveis:

• limpeza insuficiente do canal e penetração de tecidos infectados além do ápice;
• uso de materiais que causam irritação, alergia e distúrbios neurotóxicos nos tecidos periapicais;
• lesão dos tecidos periapicais durante o tratamento do canal;
• obturacão prematura do canal em meio a processos de exsudação não finalizados durante a inflamação do periodonto;
• excesso de obturação no dente.

Medidas de precaução: estrita observância do protocolo de trabalho em todas as etapas do tratamento endodôntico.

A eliminação das consequências depende da causa da complicação: alguns pacientes necessitam de terapia anti-inflamatória ou dessensibilizante, retratamento do canal, correção da obturação, ressecção da apex.

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