Erros na fase de usinagem de canais

Durante o tratamento endodôntico dos canais, erros podem ocorrer em qualquer estágio do tratamento. Por exemplo, na preparação das aberturas dos canais para o subsequente tratamento endodôntico, os seguintes erros são possíveis:

1. Abertura insuficiente das aberturas dos canais.
2. Perfuração da parede do canal ou do fundo da câmara pulpar.
3. Abertura excessiva das aberturas dos canais.

A técnica de formação de um tampão apical é descrita no webinar Trabalhando com perfurações e grandes aberturas apicais.

A abertura insuficiente das aberturas dos canais pode levar a dificuldades subsequentes ao tentar inserir um arquivo no canal radicular, o que resultará em perda de tempo, dobra inevitável ou quebra do instrumento, possibilidade de formação de um canal falso, e cria dificuldades para a obturação do canal radicular. Isso também leva a um aumento da carga nos arquivos, que podem quebrar durante o trabalho subsequente.

Prevenção: abertura adequada das aberturas dos canais.

A perfuração do fundo da câmara pulpar ocorre devido à falta de experiência do médico, desconhecimento da localização da cavidade do dente e falta de precisão no trabalho. O erro piora significativamente o prognóstico do tratamento endodôntico, resultando em custos adicionais de tempo e material. Quando há adição de patologia dos tecidos periodontais, esse erro requer a remoção obrigatória do dente.

Figura 1. Tratamento endodôntico do dente.

Prevenção: estudo da localização da cavidade do dente, seguindo o protocolo de formação de acesso aos canais, uso de ampliação óptica. Correção do erro: fechamento da perfuração com materiais especiais.

O excessivo alargamento das aberturas dos canais é mais frequentemente observado durante o processamento mecânico de canais curvos quando não se observa a sequência de uso dos arquivos. Esse erro aumenta a probabilidade de perfuração da parede do canal durante o processamento; dificulta a inserção do arquivo no canal, o que aumenta significativamente a duração da manipulação, e também afeta negativamente a condição do equipamento endodôntico de pequeno tamanho, que é usado na fase inicial de passagem do canal, aumentando o risco de fratura.

Medidas preventivas: preparação cuidadosa na área da abertura do canal. Eliminação de consequências: alisar o degrau, se for impossível realizar o processamento e o subsequente preenchimento considerando sua presença.

A perfuração do canal é o resultado do trabalho ativo na área da abertura com ferramenta mecânica, tentativa de alisar o degrau no terço da abertura, durante o desobstrução do canal.

Fatores de risco para perfuração da parede do canal:

• características morfológicas do dente,
• presença de canais adicionais.

Este erro leva à incapacidade de preparar adequadamente o canal para obturação, podendo ser necessário tratamento cirúrgico (extração do dente ou ressecção de seu ápice).

Prevenção: aprimoramento das habilidades manuais, domínio da técnica de trabalho na entrada do canal, uso de instrumentos com pontas não agressivas, formação de um "tapete" antes de começar a trabalhar com limas rotativas.

Figura 2. Perfuração da parede do canal.

Correção do erro: fechamento da perfuração, tratamento adequado do canal, uso de um selante que não irrite os tecidos circundantes.

Erros na fase de determinação do comprimento de trabalho

Nesta fase, são possíveis dois tipos de erros: não determinar o comprimento de trabalho ou determiná-lo incorretamente.

Ignorar a fase de determinação do comprimento de trabalho é uma violação grave do tratamento endodôntico. Tratar o canal sem conhecer seu comprimento pode resultar em subobturação do canal ou levar à extrusão da ferramenta e à propagação da infecção para os tecidos periapicais, o que posteriormente provocará a extrusão do material de obturação para além do ápice.

Prevenção: conhecer os métodos de determinação do comprimento de trabalho e seguir rigorosamente esta fase.

Determinação incorreta do comprimento de trabalho

As seguintes razões são possíveis:

• presença de resíduos de gel de EDTA no canal durante o método eletrométrico de determinação do comprimento de trabalho distorce as leituras do dispositivo, pois o EDTA possui alta condutividade elétrica;
• imprecisões não são consideradas quando se usa o método radiológico.

Prevenção: estudo cuidadoso e seguimento meticuloso das técnicas para determinar o comprimento de trabalho.

Figura 3. Sinais radiológicos de perfuração do canal radicular.

Erros na fase de tratamento mecânico do canal

Nesta fase, podem ser identificados os seguintes erros:

1. Empurrar tecidos infectados para além do ápice.
2. Traumatizar a zona de crescimento (no tratamento de crianças).
3. Limpeza incompleta do canal de restos de polpa.
4. Tratamento mecânico insuficiente do canal.
5. Criação de um defeito no terço inferior.
6. Extensão do arquivo além do ápice.
7. Perfuração da parede do canal.
8. Ação irritante dos medicamentos.
9. Quebra de uma parte do instrumento endodôntico, ficando preso no canal.
10. Bloqueio do canal por serragem.

Empurrando tecidos infectados para além do ápice

Isso ocorre frequentemente durante um trabalho rápido e descuidado no canal, ou na presença de uma abertura apical evidente em um canal específico. A consequência é a infecção adicional dos tecidos circundantes.

Prevenção: aderência meticulosa às etapas do trabalho, cuidado, remoção cuidadosa dos tecidos infectados sob soluções antissépticas.

Métodos de remoção: terapia anti-inflamatória. Controle radiológico nos próximos seis meses para diagnóstico oportuno de complicações.

Figura 4. Resultado do avanço de tecidos infectados para além do ápice do dente.

Traumatismo da zona germinativa

Trabalho descuidado no canal de um dente com raiz não formada pode levar a danos na zona germinativa. Prevenção: controle radiológico, manutenção rigorosa do comprimento de trabalho; consideração e conhecimento dos períodos de formação das raízes.

Limpeza incompleta do canal de resíduos de polpa

Possíveis causas:

• comprimento de trabalho incorretamente estabelecido;
• canal curvado ou intransitável;
• nem todos os canais foram encontrados.

Os resíduos de polpa podem provocar uma "pulpite residual" ou causar inflamação nos tecidos do periodonto.

Medidas de prevenção: conhecimento do número e topografia dos canais em um dente específico; cálculo preciso do comprimento de trabalho; controle radiológico.

Tratamento mecânico insuficiente do canal

Apenas passar pelo canal é apenas o começo, é importante tratá-lo cuidadosamente. As paredes dos canais em casos de periodontite são cobertas por um biofilme microbiano, cujos vestígios também são encontrados nos túbulos dentinários. É essencial remover isso para alcançar uma obturação de qualidade posteriormente.

Criação de um defeito no terço inferior

Existem duas variantes deste erro:

1. Formação de um degrau – causado pela escolha injustificada de uma ferramenta de grande tamanho, não cumprimento do protocolo de acesso endodôntico, bloqueio do canal. Isso aumenta o risco de perfuração; dificulta a passagem pelo canal.
2. Violação do orifício apical – este erro é causado por uma técnica incorreta de instrumentação do canal, omitindo a etapa de determinação do comprimento de trabalho, ou erro na etapa de determinação. Complicações: efeito tóxico dos antissépticos no periodonto, dificuldades na etapa de obturação, possibilidade de extrusão do material para fora do ápice.

Extrusão do arquivo para fora do ápice

Possíveis complicações deste erro:

• traumatismo dos tecidos periapicais,
• formação de hematoma,
• infecção dos tecidos intactos do periodonto, desenvolvimento de inflamação,
• dores pós-obturação,
• aumento da duração do tratamento,
• risco de extrusão do material para fora do ápice durante a obturação.

Perfuração da parede do canal

É mais comum durante o tratamento mecânico de canais difíceis e curvos. Tipos de perfurações:

1. Apical, quando há curvatura do canal principal no terço inferior.
2. Lateral – perfuração na área do terço médio na pequena curvatura, causada pela subestimação das características morfológicas da raiz, curvatura do canal. Ocorre com a expansão significativa do canal, trabalho com ferramentas mecânicas.

Tratamento: fechamento da perfuração. O prognóstico para o tratamento do dente piora significativamente.

Ação irritante dos medicamentos

Os medicamentos usados na irrigação do canal são substâncias potentes, capazes de causar irritação local, até mesmo uma reação neurotóxica sistêmica.

Medidas de precaução: observância rigorosa da técnica de aplicação, evitar a extrusão da solução além do ápice, a concentração deve ser adequada às condições clínicas específicas.

Figura 5. Remoção de material pelo ápice.

Fratura de parte do instrumento endodôntico, seu aprisionamento no canal

Possíveis causas:

• falta de acesso direto aos canais,
• áreas de difícil passagem,
• esterilização repetida dos instrumentos,
• falta de um conjunto completo de limas para passagem e expansão,
• desrespeito ao protocolo: troca sequencial de instrumentos, não uso de EDTA, irrigação insuficiente dos canais, técnica incorreta de uso dos instrumentos.

Bloqueio do canal por serragem

Ou violação da passagem do canal. Esse erro é causado pelo não cumprimento da necessidade de retornar ao arquivo inicial ("recapitulação") para manter o acesso livre ao terço inferior do canal, ou por irrigação inadequada, o que leva ao acúmulo de serragem de dentina, dificultando o avanço do instrumento ao longo do canal. A complicação pode aumentar a duração do tratamento ou levar a um tratamento incompleto e obturação de baixa qualidade.

Instrumentos e técnicas para tratamento de perfurações são descritos em detalhes no webinar Perfurações da raiz - diagnóstico e tratamento.